TOCE (Transcatheter oily chemoembolization)

TOCE

(Transcatheter oily chemoembolization)

Bs PHẠM THỊ THANH XUÂN Chọn và dịch.

Trung Tâm Y khoa MEDIC TP Hồ Chí Minh.

1. UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT: ĐIỀU TRỊ BẰNG THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH GAN, PHÂN TÍCH NHỮNG ĐẶC ĐIỂM TIÊN LƯỢNG TRÊN 150 TRƯỜNG HỢP.

( Hepatocelluler carcinoma: treated with hepatic arterial embolization, an analysis of prognostic features in 150 cases)

Euvilaichit C, Kanjanapitak A.

Department of Radiology, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.

Từ tháng 7/ 1989 à 7/ 1999, 120 bệnh nhân nam và 30 bệnh nhân nữ mắc bệnh ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC), tuổi từ 18 à 71, được điều trị bằng nhiều phương cách khác nhau. Các bệnh nhân được chia ra 3 nhóm tuỳ theo phương cách điều trị :

Nhóm I: có 35 trường hợp được điều trị bằng thuyên tắc mạch qua động mạch (TAE: transarterial embolization) sử dụng chất gen xốp có tẩm mitomycin-C 20mg.

Nhóm II:100 trường hợp được điều trị với thuyên tắc mạch hoá học bằng dầu qua ống dẫn (TOCE: transcatheter oily chemoembolization) sử dụng lipiodol 10cc với mitomycin- C 20mg đồng thời với chất gen xốp cho sự thuyên tắc mạch gan.

Nhóm III: 15 trường hợp điều trị bằng TOCE, sau đó cắt bỏ gan theo hình nêm.Những đặc điểm tiên lượng sau điều trị được phân tích hồi cứu trong mối quan hệ với các phương thức điều trị. Kết quả cho thấy TOCE tốt hơn TAE và TOCE cộng thêm sự cắt bỏ gan hình nêm là phương thức tốt nhất với tỉ lệ phẫu thuật tích lũy tốt nhất ( tỉ lệ sống còn trung bình là 46,69 tháng ).

Sự phân tích theo phương pháp thống kê tuổi thọ trung bình của nhóm II cho thấy giai đoạn của u và sinh hoá huyết thanh có liên quan, cả hai rất tương xứng với chức năng dự trữ của gan, là những yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê cho hiệu quả điều trị và hậu quả lâu dài.

Những phân tích sâu hơn trên tất cả bệnh nhân cũng cho thấy rằng kích thước và giai đoạn của khối u là những yếu tố tiên lượng có ý nghĩa cho sự điều trị HCC.

2. THUYÊN TẮC HOÁ HỌC BẰNG DẦU QUA ĐỘNG MẠCH TRÊN 100 TRƯỜNG HỢP HCC.

( Transarterial oil chemoembolization for hepatocellular carcinoma, in 100 cases)

Levy I, Verstandig A. Division of Medicine, Hadassah University Hospital, Ein Kerem, Jerusalem.

Ung thư tế bào gan (HCC) là bệnh lý ác tính với tiên lượng nặng. Hầu hết bệnh nhân vừa có u ác tính vừa có xơ gan. Ghép gan và cắt bỏ gan được xem là phương pháp trị bệnh duy nhất , nhưng chỉ có thể áp dụng cho dưới 10% bệnh nhân.Trong những thập niên gần đây, điều trị HCC phổ biến nhất là thuyên tắc mạch hoá học bằng chất dầu (TOCE) và tiêm ethanol xuyên qua da(PEI). Chúng tôi tổng kết nghiên cứu hồi cứu trên một trăm bệnh nhân ( tuổi trung bình 63 ± 3) được điều trị bằng TOCE. Trong 271 đợt điều trị từ 1989 à 1998, 16 bệnh nhân được cắt gan kết hợp với TOCE, 8 bệnh nhân điều trị bằng PEI kết hợp với TOCE, số còn lại điều trị với TOCE đơn thuần. Khối lượng u giảm đi trong 36% trường hơp điều trị bằng TOCE ( thể tích khối u giảm 24 à 75%). Alpha-feto protein (AFP) giảm 25 à 90% trong 20/ 32 trường hợp có mức AFP tăng cao. Thời gian sống trung bình cho cả nhóm là 19 tháng ( đối với bệnh nhân điều trị bảo tồn là 10,9 tháng ) Thời gian sống trung bình của 57 bệnh nhân Okuda stage 1 là 31,1 tháng, 43 bệnh nhân Okuda stage 2 và 3 là 10,9 tháng, tương ứng với p < 0,0001. Trong 57 bệnh nhân stage 1, 16 bệnh nhân trãi qua cắt gan cộng thêm TOCE, và 41 bệnh nhân chỉ điều trị với TOCE ( thời gian sống trung bình là 15 và 26 tháng tưong ứng với p không có ý nghĩa. So sánh những bệnh nhân Okuda1 điều trị bằng TOCE với những bệnh nhân Okuda 1 được điều trị bảo tồn năm 1984, thời gian sống trung bình là 26 và 10 tháng (p < 0,001). Tác dụng phụ của TOCE tương đối nhẹ. Có một sự rủi ro ( 3 ngày sau điều trị) và chất lượng cuộc sống được duy trì. Mặc dù có sự tiến triển trong việc điều trị HCC bằng TOCE, PEI và ghép gan, việc kéo dài sự sống vẫn còn chưa thoã đáng.

3. THUYÊN TẮC HÓA HỌC BẰNG DẦU QUA ỐNG DẪN TRÊN CÁC NHÁNH MẠCH NGOÀI GAN TRONG ĐIỀU TRỊ HCC

Transcatheter oily chemoembolization of the extrahepatic collaterals in hepatocellular carcinoma

Eurvilaichit C.

Department of Radiology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand Department of Radiology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand.

Hai mươi bệnh nhân HCC có thuyên tắc động mạch gan do làm nhiều lần thuyên tắc hoá học bằng dầu qua ống dẫn (TOCE) , được điều trị thêm với TOCE qua những nhánh phụ ngoài gan. Phương pháp TOCE được thực hiện nhiều lần qua động mạch vành dưới (10 bệnh nhân ), các nhánh của động mạch vị tá tràng (1 bệnh nhân ), động mạch gan phụ ( 1 bệnh nhân ), nhánh vỏ của động mạch thận phải (1 bệnh nhân ), nhánh liên sườn 12 (1 bệnh nhân ). Phương pháp TOCE không thành công trong 4 bệnh nhân dùng động mạch gan phụ, 1 bệnh nhân với động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên, 1 bệnh nhân với động mạch mạc nối, 1 bệnh nhân với thông nối động mạch vị trái- động mạch vị phải. Tỉ lệ thành công của TOCE ở những động mạch ngoài gan là 76,67% trong khi có 23,33% thất bại. Những tỉ lệ sống còn tích lũy nói chung là 80% (6 tháng ), 50% (12 tháng ) và 18,8% (12 tháng). Một bệnh nhân bị hoại tử da thành ngực phải sau làm TOCE động mạch vú trong phải trị HCC. Một bệnh nhân liệt nửa người sau làm TOCE động mạch liền sườn 12. Những nhánh phụ ngoài gan là những con đường quan trọng xen kẻ nhau để kiểm soát liên tục bằng ống thông khối HCC sau khi làm tắc động mạch gan .

4. NHỮNG NHÁNH PHỤ CỦA ĐỘNG MẠCH GAN SAU LÀM TOCE TRÊN BỆNH NHÂN HCC

Hepatic arterial collaterals after transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma

Eurvilaichit C, Chuapetcharasopon C.

Từ tháng 7/ 1989 đến tháng 6/1999, có 100 bệnh nhân, 76 nam và 24 nữ được nhập viện điều trị HCC bằng TOCE sử dụng lipiodol 10ml trộn với chất chống ung thư (mitomycin C 20ml) và những hạt bọt gel đã được Nakamura và cộng sự mô tả. Mạch đồ theo dõi định kỳ đã cho thấy những nhánh phụ của gan dã phát triển sau phương pháp thuyên tắc. Việc làm thuyên tắc động mạch ngoại vi của gan như động mạch phân thùy thường làm xuất hiện những nhánh phụ trong gan. Tuy nhiên, từ sự thuyên tắc của những động mạch gan gần trung tâm của những động mạch nuôi dưỡng u hơn như động mạch gan riêng và động mạch gan chung, những nhánh phụ ngoài gan thường được chứng minh với hệ mạch nhỏ, ngoằn ngoèo làm cho phương pháp TOCE lập lại khó khăn hơn. Những nhánh phụ của gan được nảy sinh.

5. PHƯƠNG PHÁP TOCE VỚI ĐỘNG MẠCH DƯỚI HOÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HCC: SỰ AN TOÀN VÀ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ CÓ TIỀM NĂNG.

Transcatheter oily chemoembolization of the inferior phrenic artery in hepatocellular carcinoma: the safety and potential therapeutic role

Chung JW, Park JH, Han JK, Choi BI, Kim TK, Han MC.

Department of Radiology, Seoul National University College of Medicine , Korea.

Mục đích : đánh giá hiệu quả và sự an toàn của liệu pháp TOCE qua động mạch dưới hoành (IPA) trong HCC. Đối tượng và phương pháp: 50 bệnh nhân bị HCC trãi qua tổng cộng 82 đợt điều trị bằng TOCE qua IPA và động mạch gan. Trong 16 bệnh nhân, những nhánh phụ ngoài gan được mộ tả và cũng được làm thuyên tắc trên 10 bệnh nhân. TOCE được thực hiện với một thể sữa gồm iodized và doxorubicin hydrochloride và sự thuyên tắc với một ít chất gel được làm thêm trên 32 bệnh nhân. Kết quả: đáp ứng tức thời cho thấy sự thuyên giảm hoàn toàn hay một phần của khối u trong 31 bệnh nhân. Tỉ lệ sống còn tích lũy sau khi kết hợp TOCE động mạch gan, IPA và những động mạch ngoài gan khác là 89% (6 tháng), 78% (1 năm), 46% (2 năm) và 30% (3 năm) tính từ thời điểm thuyên tắc hoá học IPA. Ap xe gan và viêm màng phổi mủ phát triển trong một trường hợp thuyên tắc hoá học IPA và nhiều động mạch liên sườn. Không có biến chứng trầm trọng sau thuyên tắc hoá học IPA đơn thuần. Kết luận: TOCE của IPA đóng vai trò trị liệu có tiềm năng như một phụ tá an toàn cho TOCE động mạch gan trong việc kiểm soát khối HCC được nuôi bằng IPA.

6. VỠ KHỐI HCC LÀ MỘT BIẾN CHỨNG CỦA TOCE

Ruptured hepatocellular carcinoma as a complication of transarterial oily chemoembolization

Liu CL, Ngan H, Lo CM, Fan ST.

Department of surgery, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong.

Quang cảnh: TOCE thường được dùng như một phương pháp điều trị HCC không phẩu thuật. Biến chứng nặng của TOCE được biết rõ nhưng vỡ khối HCC là một biến chứng tồi tệ chưa được báo cáo trước đây. Phương pháp : một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân làm TOCE để điều trị HCC từ tháng 1/ 89 đến tháng 10/96, biến chứng vỡ HCC trong vòng 2 tuần kể từ đợt điều trị được ghi nhận. Kết quả : trong thời gian ngiên cứu, 391 bệnh nhân có tổng cộng 1443 lần làm TOCE ( trung bình 3,7 lần trên một bệnh nhân) để điều trị HCC, sự sống còn trung bình chung cho cả nhóm là 10,4 tháng. Có 6 bệnh nhân bị vỡ khối u trong vòng 2 tuần sau khi làm TOCE, cho kết quả tỉ lệ biến chứng là 1,5% trên số bệnh nhân và 0,4% trên số đợt điều trị. Trừ 1 bệnh nhân, tất cả đều chết trong vòng 1 à 25 ngày sau khi vỡ khối u. Những yếu tố phổ biến trên 6 bệnh nhân này bao gồm (1) phái nam (2) kích thước khối u lớn (8 à 17cm đường kính ) (3) u ở thùy phải của gan (4) u vỡ sau đợt điều trị đầu tiên (5) TOCE được thực hiện như một điều trị đầu tiên mà không cần cắt bỏ gan trước đó. Kết luận : HCC vỡ là một biến chứng trầm trong của TOCE mặc dù tần suất thấp. Nó xãy ra nhiều ở nam sau lần điều trị đầu tiên của TOCE cho khôi u không thể cắt bỏ ở thùy phải.

7. HIỆU QUẢ CHỐNG LẠI KHỐI U CỦA PHƯƠNG PHÁP TOCE TRÊN HCC ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ BẰNG CT: VAI TRÒ CỦA IODIZED OIL.

Antitumor effect of transcatheter oily chemoembolization for hepatocellular carcinoma assessed by computed tomography: role of iodized oil

Oi H, Kishimoto H, Masushita M, Katsushima S, Tateishi H, Okamura J.

Department of Radiology, Osaka Teishin Hospital , Tennoji – ku, Japan .

Hiệu lực của TOCE được đánh giá bằng CT hơn 6 tháng sau khi làm TOCE trên 82 bệnh nhân có khối u HCC không cắt được. Doxorubicin trong thể sữa của dầu (DOE) được dùng cho 42 trường hợp và Epirubicin trong thể sữa của dầu (EOE) được dùng cho 40 trường hợp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa được tìm thấy trên những đặc điểm cơ bản của bệnh nhân giữa nhóm điều trị bằng DOE và nhóm điều trị bằng EOE. Sự thoái triển của khối u hơn 50% trên tích số hai chiều được nhìn thấy trong 26 trường hợp dùng DOE và 25 trường hợp dùng EOE 1 năm hay hơn sau khi làm TOCE. Không có sự khác biệt về hiệu quả chống khối u được quan sát thấy giữa DOE và EOE, mặc dù một liều vừ đủ tính trên thể tích khối u đã được yêu cầu để chứng tỏ hiệu quả chống khối u HCC.

8. UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT: HIỆU QUẢ CỦA TOCE TRONG SỰ LIÊN HỆ VỚI NHŨNG HÌNH ẢNH VĨ MÔ VÀ VI MÔ CỦA SỰ TĂNG TRƯỞNG KHỐI U TRÊN 100 BỆNH NHÂN BỊ CẮT GAN MỘT PHẦN.

hepatocellular carcinoma : efficacy of transcatheter oily chemoembolization in relation to macroscopic and microscopic patterns of tumor growth among 100 patients with partial hepatectomy

Hashimoto T, Nakamura H, et al.

Department of Radiology, Osaka University Medical School, Japan.

Mục đích: Đánh giá hiệu quả của TOCE đối với HCC trên cơ sở những dấu hiệu về vi thể và đại thể sau thuyên tắc mạch . Phương pháp: Các khối HCC có kích thước từ 0,5 à 13 cm ( trung bình là 3,6cm) được xác định từ việc mổ cắt một phần gan của 100 bệnh nhân đã trãi qua TOCE từ 20 đến 246 ngày trước phẩu thuật ( trung bình là 59,5 ngày). Hiệu quả của TOCE được đánh giá trên cơ sở tỉ lệ tế bào gan bị hoại tử của khối u. Hình ảnh vi thể của sự tăng trưởng khối u được phân nhóm theo dạng phình ra ( còn nguyên vỏ bọc) và dạng chiếm chỗ ( vỏ bọc không còn nguyên hoặc không có vỏ bọc). Có năm dạng chia theo đại thể: nốt đơn độc, nốt đơn độc với sự tăng trưởng ngoài nốt ( SNE: single nodule with extranodular growth), nhiều nốt kế cận hoặc không kế cận, và dạng tăng trưởng thành khối lớn. Kết quả trong 79 trường hợp dạng phình ra, 29 trường hợp (37%) có hoại tử khối u 100%, nhưng không có hoại tử 100% trong dạng chiếm chỗ. Đối với nhóm theo đại thể, hiệu quả của TOCE giảm từ dạng nốt đơn độc ( 50% bệnh nhân có hoại tử 100%) đến dạng SNE (21%), và những dạng khác (9%). Kết luận: TOCE tỏ ra hiệu quả nhất đối với khối HCC dạng tăng trưởng phình ra và nốt đơn độc. Hiệu quả kém với dạng tăng trưởng chiếm chỗ và nhiều nốt hoặc tăng trưởng thành khối lớn.

9. THUYÊN TẮC MẠCH HOÁ HỌC CỬA ĐỘNG MẠCH PHÂN THUỲ TRONG UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT (LIỆU PHÁP TRÁM XI MĂNG)

Segmental arterio- portal chemo-embolization in hepatocellular carcinoma (cement therapy)

Oi H,Yamamoto T, Sawai Y, Fujino M, Okamura J, Nakamura H.

Dept. of Radiology, Osaka Teishin Hospital.

Khi một số lớn dầu iodized ( LPD) được áp dụng chọn lọc cho phân thuỳ mục tiêu của gan, mạch máu của khối u và những huyết quản nhỏ li ti xung quanh khối u chứa đầy LPD, sau đó trào ngược LPD thừa qua sự thông nối cửa động mạch vào những nhánh cửa xung quanh khối u. Sự thuyên tắc hoá học cửa động mạch phân thuỳ trong HCC với Doxorubicin -in -oil emulsion (DOE), chúng tôi gọi là liệu pháp trám xi măng, được thực hiện trên 18 bệnh nhân HCC. DOE được cho chọn lọc vào một phân thùy trên mười bệnh nhân, hai phân thùy trên bảy bệnh nhân, ba phân thuỳ trên một bệnh nhân. Chụp cắt lớp điện toán và siêu âm theo sau liệu pháp trám xi măng cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung là 39%. Tỉ lệ sống còn tích lũy một năm là 80%, và ba năm là 33%. Ba trường hợp trãi qua cắt gan một phần và những mẫu gan này cho thấy sự hoại tử toàn bộ của khối u chính và tất cả những nốt con, theo sau là sự nhồi máu chủ mô gan với nhiều mức độ khác nhau. Liệu pháp trám xi măng này thực hiện sự thuyên tắc hoá học đồng thời qua động mạch và tĩnh mạch cửa, và được cho là sự điều trị hiệu quả cho sự xâm lấn ra ngoài vỏ bao và những nốt con của HCC được nuôi dưỡng bởi máu tĩnh mạch cửa. Việc cho giới hạn DOE đến những phân thuỳ mục tiêu làm cho sự thuyên tắc hoá học bằng dầu qua động mạch có thể thực hiện được mà không có nhũng tác dụng phụ trầm trọng.