25 tháng 02 năm 2001

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIỂU ÐƯỜNG VÀ NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C

(RELATION BETWEEN DIABETES AND HCV INFECTION)

  BS PHẠM THỊ THU THỦY  

Trung Tâm Y khoa Medic

(MEDICAL MEDIC CENTER)

Tóm tắt:

Sự liên quan giữa tiểu đường và bệnh gan mãn tính , đặc biệt là xơ gan đã được biết nhiều năm nay .Nhiều nghiên cứu ban đầu đã cho thấy nhiễm virus viêm gan C là yếu tố nguy cơ cho bệnh tiểu đường . Ðể biết rõ hơn mối liên quan giữa tiểu đường và nhiễm virus viêm gan C chúng thực hiện cuộc nghiên cứu hồi cứu 7234 bệnh nhân viêm gan virus , phân tích xem  tuổi ,phái , nhiễm siêu vi B ,C , xơ gan có liên quan với tiểu đường không. Kế đến xác định sự lưu hành siêu vi C trong 641 bệnh nhân tiểu đường . Tỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C 11,51 % trong khi siêu vi B 5,18%. Tuổi càng lớn tỉ lệ tiểu đường càng cao.Ở người tiểu đường 36,36% có nhiễm HCV trong khi tỉ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng là 4%. HCV serotype 2  chiếm tỉ lệ 36,36% ở người tiểu đường nhiễm HCV trong khi ở cộng đồng nhiễm HCV 10,52%.Như vậy có mối liên quan mạnh mẽ giữa nhiễm HCV và tiểu đuờng vì tiểu đường làm tăng tỉ lệ HCV đặc biệt serotype 2.Hơn nữa nhiễm HCV làm tăng thêm nguy cơ tiểu đường hơn là chỉ một mình bệnh gan mãn tính.

Summary:

The association of diabetes mellitus with chronic liver disease , particularly cirrhosis, was recognized many years ago.Preliminary studies suggest that hepatitis C virus (HCV) infection may be an additional risk factor for the development of diabetes mellitus .To futher study the correlation of HCV infection and diabetes ,we performed a retrospective analysis of 7234  patients with vial hepatitis and analyzed whether age,sex, hepatitis B virus (HBV) infection , HCV infection , and cirrhosis were independently association with diabetes. Second a case-control study was conducted to determine the seroprevalence of HCV infection in a cohort of 641 diabetic patients . Diabetes was observed in 11.51% of HCV -infected patients compared with 5.18% of HBV -infected patients .The older the age is  the higher the prevalence of diabetes mellitus is . In the diabetes cohort , 36.36% were found to be infected with HCV compared with 4% of control patients. HCV serotype 2 was observed in 36.36% of HCV-RNA -positive  diabetic patients vesus 10.52% of HCV-infected control . In conclusion ,the data  suggest a relatively strong association between HCV infection diabetes, because diabetes have an increased frequency of HCV infection , particularly with serotype 2 .Furthermore , it is possible that HCV infection may serve as an additional risk factor for development of diabetes, beyond that , attributes chronic liver disease alone.

I. ÐẶT VẤN ÐỀ:

Mối liên quan giữa tiểu đường type 2 và bệnh gan mãn tính đặc biệt xơ gan đã được biết nhiều năm nay . Người ta thấy rằng có tỉ lệ cao về không dung nạp đường ở bệnh nhân bệnh gan , sự không dung nạp này thấy rõ ràng hơn ở bệnh nhân nhiễm siêu vi gan B , C đặc biệt là siêu vi C .

Vì vậy để thiết lâp mối liên hệ tìm ẩn giữa nhiễm siêu vi C và tiểu đường , chúng tôi thực hiện khảo sát :

1.Thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt ngang để xác định tỉ lệ tiểu đường type 2 ở bệnh nhân nhiễm siêu vi C và so sánh với nhiễm siêu vi B

2.Tỉ lệ nhiễm siêu vi C ở bênh nhân tiểu đường type 2

3.Serotype của bệnh nhân nhiễm siêu vi C có tiểu đường và không tiểu đường vì những nghiên cứu trước đây cho thấy có mối liên quan giữa serotype và biểu hiện ngoài gan của bệnh.

II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang từ 1995--- 2000 gồm 7234 bệnh nhân tại Trung Tâm Chẩn Ðoán Y Khoa

- Nhiễm HBV khi HBsAg dương tính

- Nhiễm HCV khi AntiHCV dương tính

- Tiểu đướng (loại trừ các trường hợp tiểu đường biết trước, đang dùng thuốc hạ đường huyết , insulin): đường huyết lúc đói >140mg% hay đường huyết ngẫu nhiên >200mg%

- HCV serotype (Murex  HCV serotyping - Abbott)

- Dùng phép kiểm X² để so sánh giữa các tỉ lệ

III.KẾT QUẢ:

1.Tỉ lệ tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính

Ðặc điểm của bệnh nhân được cho ở bảng 1

Bảng 1            Ðặc điểm của bệnh nhân viêm gan mãn tính

Mức độ lưu hành của tiểu đường trên bệnh nhân viêm gan mãn tính được cho ở bảng 2 .Tỉ lệ tiểu đường đối với nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% , sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tiểu đường theo phái tính  nhưng có sự khác biệt về tuổi , tuổi càng cao sự lưu hành tiểu đường càng cao. Ðối với xơ gan tỉ lệ tiểu đường 12,44% , không xơ gan 4,15%.

Bảng 2   Tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính

Tiểu đường ở bệnh nhân không xơ gan nhiễm siêu vi B 3% , siêu vi C 7% và ở bênh nhân có xơ gan nhiễm siêu vi B 9,64% trong khi siêu vi C đến 18,32%.

Ở mọi lứa tuổitỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C đều cao hơn siêu vi B , ngoại  trừ lứa tuổi  <=37 , có thể vì ở tuổi náy tỉ lệ nhiễm HBV ở người VIỆT NAM cao (10?15%) ,sự phân bố này được cho ở bảng 3. 

Bảng 3 .So sánh sự phân bố tiểu đường ở bênh nhân nhiễm siêu vi B , C theo tuổi

2.Tỉ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân tiểu đường

Qua khảo sát 641 bệnh nhân tiểu đường type 2 , có 235 bệnh nhân nhiễm HCV chiếm tỉ lệ 36,66% . Ðặc điểm của bệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV được cho ở bảng 4. Tỉ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân tiểu đường tương tự nhau ở nam và nữ. Nếu men transaminase càng cao thì tỉ lệ nhiễm càng cao.

Bảng 4  Ðặc điểm củabệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV

3.Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV

Sự phân bố serotype HCV của bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường và không tiểu đường được cho ở bảng 5. Ở bệnh nhân tiểu đường type 2 chiếm đa số.

Bảng 5    Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV

IV.BÀN LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa viêm gan và tiểu đường . Tỉ lệ tiểu đường ở nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% . Ðối với bệnh nhân tiểu đường , mức độ lưu hành siêu vi C 36,66 % , nếu bệnh nhân có men gan thường xuyên cao thì tỉ lệ 42,98% , trong khi tỉ lệ HCV trong cộnh đồng 1,8-4%.

Trong một nghiên cứu ở châu Âu , Mason và cộng sự cho thấy tỉ lệ tiểu đường ở HCV 21% , HBV 12% ,tỉ lệ này cao hơn của chúng tôi có thể vì lý do dịch tể và chế độ ăn uống của người châu  Âu nhiều đường và chất béo. Tỉ lệ lưu hành HCV trên bệnh nhân tiểu đường trong nghiên cứu châu Âu 4,2% , nếu men gan cao 20% , tỉ lệ này thấp hơn của chúng tôi có thể do sự lưu hành HCV ở VIỆT NAM cao hơn.

Sự xuất hiện tiểu đường không khác nhau giữa hai phái , nhưng có thay đổi theo tuổi, chúng tôi thấy tuổi càng cao tỉ lệ tiểu đường càng cao .

Xơ gan là yếu tố góp phần cho nguy cơ bị tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan đặc biệt là siêu vi C , điều nàp phù hợp với nhiều nghiên cứu .Tuy nhiên có tác giả Likewise cho rằng xơ gan không là yếu tố nguy cơ cho tiểu đường mặc dù xơ gan là một trong những nguyên nhân gây bất dung nạp glucose. Theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều nghiên cứu khác HCV là yếu tố quan trọng cho bất dung nạp glucose hơn là xơ gan và sự phối hợ hai yếu tố càng làm tăng thêm nguy cơ của tiểu đường .

Có những yếu tố liên quan tiểu đường và bệnh gan mãn tính chúng tôi chưa phân tích trong nghiên cứu này : nghiện rượu , tăng chỉ số cơ thể, gan thấm mỡ .Tuy nhiên trong một số nghiên cứu ngưới ta thấy rằng sự lưu hành của tiểu đường ở người nghiện rượu thì thấp hơn HCV , một số thuốc kháng virus , interferone có làm phát sinh tiểu đường nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ tiểu đường giữa nhóm điều trị và không điều trị thì bằng nhau.

Trong nghiên cứu của chúng tôi HCV có tiểu đường serotype 2 chiếm tỉ lệ cao 36,36% trong nhóm không tiểu đường 10,52% . Trong nghiên cứu ở châu Âu trong nhóm tiểu đường genotype 2a chiếm tỉ lệ cao 29% không tiểu đường 3%. Phòng thí nghiệm của chúng tôi chưa phân định được type 2a , 2b nhưng chúng tôi cũng thấy type 2 chiếm đa số trong tiểu đường nhiễm HCV.Nhận định được type quan trọng vì vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh HCV type 2a có liên quan đến nhiều hội chứng ngoài gan và có mối liên quan giữa type của HCV và tiểu đường  type 2 , cũng như gần đây người ta phát hiện mối liên quan giữa coxsakie virus và tiểu đường type 1 .

BIỂU ÐỒ SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ TYPE TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNH TÔI VÀ Ở CHÂU ÂU

Mối tương quan giữa HCV và tiểu đường có thể giải thích:

_Tiểu đường có thể là nguyên nhân gây bất thường ở gan . Sự tồn đọng glycogen ở nguyên sinh chất và nhân , sự tích tụ mỡ ở gan , sự xơ khoảng quanh cửa là hình ảnh mô học phổ biến của bệnh tiểu đường . Xơ gan là hậu quả của tiểu đường , người ta thấy rằng tiểu đường chiếm 25-75% bệnh viêm gan mãn không do rượu và béo phì 90% nguyên nhân của viêm gan mãn không do rượu. Vì vậy sự nhiễm virus  cộng thêm tiểu đường là nguyên nhân phối hợp của bệnh gan mãn tính và xơ gan.

Bệnh gan mãn tính có thể là triệu chứng liên quan tiểu đường . Thật vậy gan liên quan chuyển hóa carbonhydrate và khoảng 70% bệnh nhân xơ gan có tổn thương về bất dung nạp glucose . Tăng insulin , kháng insulin , tăng glucagon có thể là hậu quả của bệnh gan mãn tính hoặc xơ gan . Ở bệnh nhân gan mãn tính điều trị corticosteroids , interferon hoặc kháng virus đếu có nguy cơ bệnh tiểu đường.

_Người ta thấy rằng nhiễm HCV giai đoạn sớm có sự rối loạn tế bào b tụy , nhưng sau thới gian có viêm gan mãn , xơ gan thì sẽ xuất hiện tiểu đường , người ta cũng thấy có sự hiện hữu và nhân đôi của HCV không chỉ ở gan mà còn ở các mô khác , có sự hiện diện HCV RNA ở mô tụy . Tuy nhiên nguyên nhân gây rối loạn tế bào b tụy cũng chỉ là giả thiết.

Tiểu đường là biểu hiện ngoài gan của HCV tuy cơ chế liên quan chưa được xác định rõ . Sự nhân đôi của HCV ở gan và mô ngoài gan có thể ánh hưởng bệnh học tế bào và có thể gây tổn thương mô do cơ chế miễn dịch . Ðặc biệt HCV type 2 có liên quan cytochrome p 450 , một protein chống lại mô cơ thể cũng như sự sản xuất chống lại tế bào đảo là nguyên nhân gây bệnh tự miễn.

Tác giả Beymer mới đây công bố công trình nghiên cứu cho rằng HCV chưa có mối liên quan với bệnh tiểu đường , tuy nhiên vấn đề còn nhiều bàn cãi.

IV. KẾT LUẬN

1. Có sự liên quan mạnh mẽ giữa HCV và tiểu đường va ở bênh nhân ?iểu đường có tỉ lệ cao  nhiễm HCV.

2. Sự nhiễm HCV có thể là yếu tố nguy cơ đưa đến tiểu đường, nguy cơ càng cao khi bệnh nhân càng lớn tuổi.

3. Chú ý serotype 2 ở bênh nhân nhiễm HCV vì có lưu hành cao sự bất dung nạp glucose và có thể liên quan đến các bệnh tự miễn khác.

Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm về cơ chế chủ yếu của mối liên quan cũng như mối liên quan của HCV với các bệnh mãn tính khác.

V.TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Allison MED , Wreghitt T,Palmer CR, Alexander GJM. Evidence for a link between hepatitis C infection and diabetes mellitus in a cirrhosis population

2.Andrew L, Mason et al . Association of diabetes mellitus and chronic hepatitis C virus infection . Hepatology 1999 vol 29

3.Charles H Beymer. The assiciation of diabetes mellitus with hepatitis C virus infection in a seroprevalence survey of the general US population 1988 to 1994. Hepatology .vol 32

4.Muting D, Wohlgemuth D , Dorsett R. Liver cirrhosis and diabetes mellitus . Geriatrics 1969

5.Ozyilkan E ,Arslan M. Increase prevalence of diabetes mellitus in patient with chronic hepatitis C .A case control study . Gastroenterol Clin Biol 1996

6.Petrides AS. Liver disease and diabites mellitus. Diabites Rev 1994