 |
|
Bệnh Gan Trẻ Em
Đặc điểm chính
- Bệnh gan mắc phải thường gặp ở người lớn hơn là trẻ em. Các bệnh gan phát hiện ở trẻ em thường do các bệnh bẩm sinh hoặc rối loạn chuyển hóa.
- Có sự chưa hoàn thiện về sinh lý của gan trong thời gian chu sinh và những thay đổi quan trọng của quá trình chuyển hóa của gan trong thời gian thơ ấu. Chính những thay đổi này ảnh hưởng s ự tiếp xúc cũng như phản ứng lại khi cơ thể trẻ tiếp xúc với chất độc hay virus.
- Bệnh gan có thể biểu hiện như :tăng bilirubin máu, gan to, suy tế bào gan, xơ gan, nang gan, tăng áp lực tỉnh mạch cửa, hoặc bệnh toàn thân do ảnh hưởng thứ phát của bệnh gan.
- Những ảnh hưởng thứ phát của bệnh gan có thể đe dọa cuộc sống:
- Rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết
- Rối loạn đông máu thứ phát do nồng độ các yếu tố phụ thuộc vitamin K thấp, kết quả là xuất huyết nội sọ ở trẻ nhi.
- Tiếp xúc "độc tố" kéo dài có thể gặp trong cac bệnh: galactosemia hoặc fructosemia
- Nhiễm trùng là nguyên nhân của bệnh gan hay là hậu quả thứ phát của suy giảm miễn dịch do suy dinh dưỡng.
- Tăng áp lực tỉnh mạch cửa với biểu hiện xuất huyết dạ dày ruột trầm trọng.
I.Sinh lý bệnh về sự phát triển chứa hòan thiện của gan trẻ em.
1. Thay đổi quá trình chuyển hóa và thanh lọc các độc tố nội sinh, ngoại sinh , các phức hợp độc tố:
a.Nồng độ cytochrome P-450 ở gan bệnh nhi thấp. Tương tự, các hoạt động của aminopyrineN-demethylase và aniline p-hydrosylase thấp. Các quá trình chuyển hóa ở gan như là thanh lọc một số thuốc hoặc bilirubin phụ thuộc vào hệ thống các chất vùa nêu, sẽ trở nên không hiệu quả. Vì thế nồng độ các chất độc tố trong huyết tương sẽ tăng nhanh hơn ở bệnh nhi.
b. Sự thanh lọc các thuốc phụ thuộc vào cytochrome P-450 thường nhanh hơn ở trẻ lớn hơn là người trưởng thành. Khi đến tuổi dậy thì, một phần chuyển hóa của người lớn sẽ bắt đầu hình thành.
c. Nồng đô các chất glutathione peroxidase và glutathion S-transferase thường thấp ở trẻ nhỏ, làm cho gan trẻ nhỏ dễ tiếp xúc với các thương tổn oxyhóa
2.Kích thước hồ chứa acid mật và thành phần có thể thay đổi.
Người ta chưa rõ là điều này có lợi hay là có hại.
3. Vàng da sinh lý:
gần đến 1 phần 3 các trẻ sơ sinh có vàng da trong vòng tuần đầu sau sinh. Những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ có nguy cơ cao vàng da hơn là trẻ được nuôi bằng sửa hộp. Tình trạng này được xem là vàng da sinh lý và thông thường tự khỏi không có biến chứng. Vàng da sinh lý phản ánh sự hoán chuyển từ mẹ sang con quà trình thanh lọc và chuyển hóa Bilirubin gián tiếp. Đây là một quá trình bệnh sinh do nhiều yếu tố:
gia tăngsinh sản bilirubin, Trẻ sơ sinh có tế bào hồng cầu khổng lồ và các tế bào này thì có đời sống thấp hơn hồng cầu ở người lớn.
Protein huyết thanh không đủ để gắn kết bilirubin, điều này ảnh hưởng sự tiếp nhận bilirubin của tế bào gan.
4. Những dấu hiệu cảnh giác vàng da bệnh lý:
II.Tăng bilirubin máu
Sự thay đổi xảy ra trong bất kỳ bước nào của quá trình chuyển hóa có thể gây vàng da vượt quá ngưỡng vàng da sinh lý. Các thay đổi quan trọng trong các bước của quá trình chuyển hóa bIlirubin:
1. Tăng sản xuất Bilirubin: Dẫn đến sự gia tăng phóng thích thể Heme từ hồng huyết cầu
a. Tan máu do các nguyên nhân: bất tương hợp hệ Rhesus, hệ ABO, hay các nhóm máu nhỏ khác.
b. Hồng cầu dễ vỡ trong bệnh sphrocytosis bẩm sinh, elliptocytosis di truyền, polycythemia, hoặc khiếm khuyết men hồng cầu G6PD; Pyruvate kinase, PK; hexokinase, HK
c. Bệnh u máu đi kèm
2. Giảm tiếp nhận bilirubin tại tế bào gan:
3. Bất thường gắn kết nội bào hay dự trữ Bilirubin trong tế bào gan:
Những bất thường này thường hiếm gặp và bao gồm khiếm khuyết hay thay đổi men Glutathion S-transfease (GST).
4. Sự kết hợp bilirubin không hữu hiệu trong tế bào gan.
Bên trong tế bào gan, bilirubin được kết hợp với acid glucuronic bởi men bilirubin UDP-glucuronyl transferase ( BGT) để hình thành bilirubin mono- hay diglucuronide
giảm hoạt động men BGT được ghi nhận trong hội chứng Gilbert, kết quả là có sự gia tăng lành tính bilirubin huyết tương, đặc biệt trong các trường hợp stresses như bệnh nhiễm virus.
Hội chứng Crigler-Najjar, định vị bởi nhiễm sắc thể 2q37, đặc trưng bởi thiếu men BGT dẫn đến tăng bilirubin huyết trầm trọng kèm với những ảnh hưởng thần kinh.
5. Những thay đổi trong quá trình bài tiết Bilirubin qua màng canalicular vào ống mật:
Thường các bệnh biểu hiện lành tính, không cần điều trị.
6. Bất thường cấu trúc của hệ thống ống dẫn mật
Có thể ngăn cản sự dẫn lưu mật từ canaliculus vào ruột non, gây nên tình trạng tích tụ mật và trào ngược bilirubin vào hệ tuần hoàn:
a. Teo ống mật ngoài gan (BA)
là một bệnh tiến triển đặc trưng bởi quá trình viêm và xơ của ống mật ngoài gan, dẫn đến phá huỷ hoàn toàn các ống mật ngoài gan.
b. Ứ mật ở các ống dẫn mật trong gan
c. Nang ống dẫn mật: dãn ống dẫn mật tạo thành nang , có thể chỉ có ở ngoài gan hoặc đi kèm trong gan.
Nguyên nhân chưa được biết,
7. Những thay đổi ở tuần hoàn gan ruột có thể gây nên tình trạng tái hấp thu bilirubin ở ruột non.
Điều này có thể do có tắc nghẽn như trong bệnh teo sản ruột non hoặc bệnh Hirschprung, hay những thay đổi dòng khuẩn thường trú ruột non do sử dụng kháng sinh.
8. Những biến chứng của tăng bilirubin huyết:
a. Tăng bilirubin huyết chưa kết hợp:
Kerniterus ( bệnh não bilirubin) do gia tăng bilirubin chưa kết hợp. Đối tượng bị bệnh là trẻ sơ sinh và các bn hội chứng Crigler-Najjar typeI
Nồng độ bilirubin chưa kết hợp > 30mg/dl đi kèm với bệnh lý não. Hiếm gặp khi nồng độ < 20mg/dl
Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ kernicterus bao gồm giảm albumin máu và thay thế bilirubin bởi các thuốc, các anions hữu cơ khi gắn kết với albumin. Cả hai tình trạng trên đều làm gia tăng nồnh độ bilirubin chưa gắn kết trong máu.
b. Bệnh ứ mật:
Suy dinh dưỡng thứ phát dẫn đến kém hấp thu chất mỡ, dẫn đến thiếu vitamin hòa tan trong mỡ
Ngứa
Xanthomatosis thứ phát sau những thay đổi chuyển hóa cholesterol
9. Điều trị:
a. Tăng bilirubin huyết chưa kết hợp
Truyền dịch thay thề tích gấp đôi: làm giảm nguy cơ kernicterus ở trẻ sơ sinh bằng cách nhanh chóng giảm nồng độ bilirubin huyết tương
Chiếu anh sáng giúp bài tiết bilirubin qua nước tiểu
b. Bệnh ứ mật:
Phẫu thuật chỉnh hình giải phẫu học có thể hiệu quả
Ursodeoxycholic acid, acid làm tan mật
Ghép gan có thể cần thiết
III.Bệnh gan phì đại ( gan to)
Bệnh gan to có thể có nhiều yếu tố bệnh sinh bao gồm phì đại tế bào, sung huyết tỉnh mạch , ngấm mỡ, hoặc là tích tụ những chất không thường trú ở gan.
Các nguyên nhân gây gan to:
IV.Thấm nhiễm tế bào viêm và tăng sinh tế bào Kuffer
Viêm gan do virus có thể hiên diện với gan to nhẹ thứ phát do viêm nhiễm. Viêm gan do bệnh tự miễn có thể có thấm nhiễm tế bào viêm trầm trọng và có biểu hiện gan to khi thăm khám. Thấp khớp dạng thấp Juvenile cũng có thấm nhiễm tế bào viêm và tăng sinh tế bào Kuffer, hậu quả là gan to. Hai bệnh cảnh sau cùng thường được giải quyết khi tiến trình bệnh chính được giải quyết bằng thuốc kháng viêm
V.Xơ hoá
Bệnh xơ gan bẩm sinh có thể biểu hiện với gan to và lách to thứ phát do tăng áp lực tỉnh mạch cửa.
VI.Sung huyết tỉnh mạch
Bất kỳ tình trạng giảm chức năng tim nào đều có thể gây sung huyết thụ động ở gan và biểu hiện bằng gan to
VII.Tích tụ các chất của quá trình chuyển hóa:
1. Tích tụ mỡ gây gan to thường gặp trong nhiều bệnh, thông thường nhất là Béo phì, Suy dinh dưỡng và Đái tháo nhạt.
a. Đái tháo nhạt (Diabete mellitus- DM): có thể gây gan to do tình trạng Isulin kém kiểm soát
b. Khiếm khuyết oxyhóa các acid béo: thiếu men dehydrogenase acyl-CoA chuỗi trung bình ( MCAD) và chuỗi dài (LCAD) hiện diện với gan to, hạ đường huyết, tăng men gan. Những khiếm khuyết này làm mất khả năng sử dụng mỡ, làm mỡ tích tụ ở gan.
c. Nhiễm Galactose máu: do thiếu men galactose-phosphate uridyltransferase thường xảy ra trong vài ngày đầu sau sinh. Sự thiếu hụt này dẫn đến tích tụ galactose L-phosphate và galactiol dẫn đến gan nhiễm mỡ.
Nếu không điều trị trẻ sẽ đi vào suy gan. Điều trị bằng cách loại bỏ lactose khỏi chế độ ăn.
d. khiếm khuyết phosphorylation oxidative, hội chứng Alper, hậu quả là nhiễm toan chuyển hóa nặng. Sự khiếm khuyết này biểu hiện bằng tỉ lệ lactate/pyruvate tăng cao và gia tăng 3-hydroxybutyrate. NHững rối loạn này thường hiện diện với bệnh thần kinh, bệnh cơ kèm/hoặc không kèm động kinh, suy gan tiến triển.
e. Hội chứng Reye: biểu hiện bằng gan to nhanh thứ phát do tích tụ triglyceride và tăng sản the smooth endoplasmic reticulum. Bệnh thường kết hợp bởi bệnh nhiễm virus đi trước rất như nhiễm trùng đường hô hấp trên hay thuỷ đậu, và thường đi có sử dụng aspirin. Triệu chứng bao gồm: ói mửa, mất định hướng, gan to nhiều mức độ. Chữa trị thường là nâng đỡ tổng trạng.
2. Tích tụ Cholesterol trong bệnh dự trữ ester cholesterol (CESD) và bệnh Wolman:
3. Bệnh dự trữ Glycogen ( GSD) type I và type IV hiện diện với gan to thứ phát do tích trữ glycogen ở tế bào gan.
4. Tích tụ Sphingolipid là đặc điểm của bệnh Gaucher, bệnh do thiếu men glucocerebrosidase, men lysosomal chịu trách nhiệm phân đoạn sphingolipid.
Có ba thể:
- Type I điển hình biểu hiện với gan to lách to, là một thể không bệnh sinh TK mãn tính
- Type II cũng biểu hiện với gan to lách to nhưng có những dấu hiệu TK và thường tử vong lúc 2 tuổi
- Type III thường đi kèm gan to lách to với biểu hiện trễ các dấu hiệu TK
5. Bệnh Niemann-Pick
Gây ra bởi nguyên nhân giảm men sphingomyelinase, hậu quả là gây tích tụ sphingomyelin và cholesterol trong hệ võng nội mô của nhiều cơ quan bao gồm gan.
6. Thiếu antitrypsin alpha-1 biể hiện với gan to lách to do có sự tích tụ những phân tử antitrypsin alpha-1 bất thường dọc theo the endoplasmic reticulum.
Bệnh này thường được điều trị bằng ghép gan .
7. Bệnh dự trữ Đồng:
a. Bệnh Wilson là một bệnh di truyền, quá tải đồng; gene bất thường nằm trên NST thứ 13
Cơ chế sinh bệnh cụ thể chưa được biết rõ, sự bài tiết chất đồng giảm gây nên sự tích tụ quá mức trong gan và hậu quả tiếp là sự tích tụ ở hệ thần kinh trung ương và các cơ quan khác
Bệnh gan xuất hiện trong khoảng thâp niên thứ hai đến thứ tư của đời sống. Giai đoạn trễ có khuynh hướng xuất hiện triệu chứng thần kinh hay tâm thần
Bệnh Wilson được chẩn đoán bởi ceruloplasmin<20mg/dl, liver copper>250microgam/g và đồng /nước tiểu>100 microgam/ngày
Sinh thiết gan thấy steatosis, xơ gan, fibrosis.
Bệnh có nguy cơ tử vong do suy gan không điều trị nhưng có thể kiểm soát bằng phương pháp tách bỏ đồng. Penicillamine và trientine là những chất giúp gia tăng tách bỏ Cu qua nước tiểu. Kẽm có thể ngăn cản hấp thụ Cu ở ruột non, cũng được sử dụng để loại bỏ Cu.
b. Bệnh xơ gan nhi An Độ là một bệnh dự trữ đồng ở trẻ nhỏ.
Xuất hiện sớm hơn bệnh Wilson với suy gan nhanh chóng dẫn đến tử vong trong vòng vài tuần đến vài tháng. Bệnh thường tử vong lúc 4 tuổi.
VIII.Thấm nhiễm tế bào u
*Những loại u bướu tiên phát như: embryonal rhabdomyosarcoma của đường mật, teratomas, hepatoblastoma và hemagioendothelioma.
*U bứu thứ phát bao gồm: neuroblastoma, bứu Wilm và lymphoma
Chẩn đoán bằng sinh thiết
Điều trị tuỳ thuộc vào thể loại u
IX.Bệnh gan cấp tính
Bệnh gan cấp tính như bệnh viêm gan do virus, hội chứng Reye, có biểu hiện khởi bệnh đột ngột
1. Viêm gan do virus
Nguyên nhân thông thường nhất của viêm gan do virus là virus A và B. Cả hai đều biểu hiện như một tình trạng cảm sốt kèm vàng da, gan to, tiến trình bệnh thì khác nhau.
Viêm gan A được lây truyền qua đường tiêu hóa: miệng-phân, nguêyn nhân bùng phát bệnh do tình trạng kém vệ sinh
Viêm gan B được lây truyền qua đường chu sinh. Trẻ em biểu hiện bệnh gần giống người lớn
2. Hội chứng Reye:
*Điển hình là biểu hiện theo sau tình trạng sốt của bệnh tiền triệu như nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc nhiễm varicella và thường đi kèm có điều trị Aspirin.
3. Cystic Liver disease :
Bệnh nang gan
X.Bệnh toàn thân ảnh hưởng đến gan
1. Bệnh xơ nang gan
2. Bệnh tế bào Sickle
3. Béo phì: Béo phì ở trẻ em cũng như người lớn có thể dẫn đến gan to. Bệnh có thể kèm nhiễm mỡ, viêm nhẹ, tăng sinh tế bào Kuffer. Điều trị chủ yếu là giảm cân và kiểm soát glycemie, lipidemia
4. Dinh dưỡng toàn thân
5. Hội chứng mô tế bào ở trẻ em
6. Loạn dưỡng cơ: thường biểu hiện AST tăng cao, với nguồn gốc xác định là AST từ cơ.
7. Khiếm khuyết về chuyển hóa gluco lúc mới sinh