Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Dinh dưỡng trong bệnh gan

Phần 1: Cơ sở nền tảng

1.Định nghĩa về bệnh

•     Suy dinh dưỡng là tình trạng mà cơ thể con người không đạt được hoặc xử lý được lượng thích hợp của các vitamin, khoáng chất và những chất dinh dưỡng khác cần thiết để duy trì sức khỏe các mô và chức năng các cơ quan.

2.Phân loại bệnh

•     Suy dinh dưỡng có thể được phân loại thành thiếu hụt chất dinh dưỡng đa lượng và thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng. Chất dinh dưỡng đa lượng bao gồm protein, lipid và carbohydrat là những khối xây dựng tế bào. Chất dinh dưỡng vi lượng bao gồm khoáng chất (các nguyên tố vi lượng), các chất điện giải và vitamin là những yếu tố chính trong nhiều quá trình điều hòa về chuyển hóa.

•     Dạng thường gặp nhất của thiếu hụt chất dinh dưỡng đa lượng trong bệnh gan giai đoạn cuối (ESLD) là suy dinh dưỡng protein-năng lượng (PEM, còn được gọi là suy dinh dưỡng protein-calo) được đặc trưng bởi sự hao mòn khối cơ và mất dự trữ mỡ.

3.Tỷ lệ mắc mới/tỷ lệ hiện mắc

•  Tỷ lệ hiện mắc suy dinh dưỡng thay đổi, tuy nhiên hầu như tất cả các bệnh nhân xơ gan vào thời điểm ghép gan đều bị một dạng suy dinh dưỡng.

•  Hầu hết các nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng thường được chẩn đoán không đúng mức và điều trị không đúng mức ở các bệnh nhân xơ gan.

4.Tác động về kinh tế

• Không có dữ liệu rõ ràng đối với tác động về kinh tế của suy dinh dưỡng. Tuy nhiên, điều đã được cho thấy rằng bệnh nhân xơ gan bị suy dinh dưỡng protein-năng lượng có nguy cơ tăng nhiễm trùng, bệnh não, nằm viện kéo dài và tử vong trước và sau khi ghép gan.

5.Bệnh nguyên

•  Bệnh nguyên suy dinh dưỡng trong xơ gan phức tạp và đa yếu tố.

• Sự chuyển hóa protein, carbohydrat và lipid đều chịu ảnh hưởng bởi bệnh gan.

• Lượng chất dinh dưỡng tiêu thụ kém, chức năng hấp thu giảm, chuyển hóa thay đổi và ảnh hưởng do sử dụng thuốc điều trị nội khoa được cho là góp phần vào suy dinh dưỡng trong xơ gan.

6.Bệnh lý học/sinh bệnh học

• Lượng tiêu thụ chế độ ăn kém thường gặp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Vấn đề này thường do chán ăn và cảm giác no sớm liên quan với cổ trướng lớn ảnh hưởng đến sự làm rỗng dạ dày và nhu động của dạ dày.

• Các bệnh nhân thường than phiền mất cảm giác ngon miệng do sự hạn chế natri nghiêm ngặt theo yêu cầu bắt buộc của bác sĩ lâm sàng trong điều trị cổ trướng. Một chế độ ăn ít natri làm cho mùi vị thức ăn khó ăn.

• Ứ mật do xơ gan hoặc bệnh gan ứ mật dẫn đến giảm lưu lượng mật cần thiết đối với tiêu hóa và hấp thu mỡ và những chất hòa tan trong mỡ như vitamin A, D, E và K.

• Việc sử dụng thuốc nhuận tràng như lactulose và các kháng sinh không hấp thu để điều trị bệnh não làm tăng thêm nguy cơ kém hấp thu protein, mỡ và các chất dinh dưỡng vi lượng như calci và kẽm. Những bệnh nhân này thường có phân mỡ ẩn là một dấu hiệu lâm sàng về tiêu hóa và kém hấp thu mỡ.

• Phù niêm mạc dạ dày-ruột do tăng áp tĩnh mạch cửa và tình trạng lượng acid dạ dày thấp bởi bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc do việc sử dụng các chất ức chế bơm proton (PPI) làm cho khó khăn hơn trong việc hấp thu ở ruột nhiều chất dinh dưỡng khác nhau như sắt, calci và protein.

• Gan là cơ quan chính chịu trách nhiệm đối với việc chuyển hóa các chất dinh dưỡng đa lượng như protein, carbohydrat và lipid. Sự chuyển hóa và xử lý các chất dinh dưỡng đa lượng này bị ảnh hưởng bởi suy chức năng gan do xơ gan.

• Có sự giảm dự trữ glycogen ở gan ảnh hưởng đến sự chuyển hóa glycogen thành glucose và sự tân tạo glucose trong tình trạng đói. Điều này dẫn đến tình trạng đói tăng nhanh hơn với sự thu nhận thêm các nguồn năng lượng thay thế như đầu tiên là protein, sau đó mỡ là thứ hai. Điều này dẫn đến tình trạng dị hóa với cân bằng nitơ âm tính. Điều này là lý do chính giải thích tại sao các bệnh nhân xơ gan phát triển suy dinh dưỡng protein-năng lượng với sự mất khối cơ và mỡ.

• Xơ gan là tình trạng tăng insulin máu do giảm thanh thải insulin và đề kháng insulin ở ngoại biên. Đề kháng insulin ở ngoại biên với glucose bất thường được quan sát thấy sớm trong tiến trình xơ gan. Do mức độ nặng của rối loạn chức năng gan xấu đi, bệnh nhân thường bị hạ đường huyết ban đêm do giảm tân tạo glucose ở gan trong tình trạng đói.

7.Các yếu tố dự báo/nguy cơ

• Mức độ nặng của rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân xơ gan tương quan với mức độ suy dinh dưỡng.

• Những yếu tố nguy cơ khác đối với suy dinh dưỡng bao gồm bệnh gan do rượu và bệnh gan ứ mật như xơ gan mật nguyên phát (PBC), viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) và hẹp đường mật.

Phần 2: Phòng ngừa

1.Sàng lọc

• Đánh giá dinh dưỡng kỹ lưỡng cần được thực hiện thường xuyên ở những bệnh nhân xơ gan và bệnh gan ứ mật. Những bệnh nhân này nên được sàng lọc thường xuyên về các vitamin tan trong mỡ  (A, D, E và K) và về thiếu máu (sắt, folat và vitamin B12).

• Những bệnh nhân bị bệnh não gan, suy thận mạn tính và tiêu chảy do lactulose nên được sàng lọc về sự thiếu hụt kẽm.

• Các chỉ điểm dinh dưỡng trong huyết thanh trở nên ít đáng tin cậy do mức độ nặng của rối loạn chức năng gan và xơ gan xấu đi.

2.Phòng ngừa sơ cấp

• Cần thực hiện sàng lọc về dinh dưỡng đối với suy dinh dưỡng và giáo dục về chế độ ăn cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính.

3.Phòng ngừa thứ cấp

• Cần thực hiện đánh giá định kỳ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể.

Phần 3: Chẩn đoán

1.Biểu hiện điển hình

• Biểu hiện điển hình của suy dinh dưỡng có thể được suy luận từ tiền sử dinh dưỡng và các phát hiện thực thể. Đôi khi bệnh nhân có thể có các triệu chứng liên quan đến sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng vi lượng đặc hiệu. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân thường không có các triệu chứng đặc hiệu.

2.Chẩn đoán lâm sàng

a.Tiền sử

• Đánh giá về dinh dưỡng có thể khó khăn ở bệnh nhân xơ gan do các công cụ đánh giá về dinh dưỡng thông thường trở nên kém tin cậy khi chức năng gan xấu đi.

• Lượng dịch quá mức như cổ trướng và phù làm cho đánh giá quá cao chỉ số khối cơ thể (BMI) và thể trọng thực tế.

• Rối loạn chức năng gan làm suy giảm sự tổng hợp protein như các yếu tố đông máu, albumin và tiền albumin. Do đó những xét nghiệm này trở nên ít đáng tin cậy ở bệnh nhân xơ gan.

• Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA) là một kỹ thuật kết hợp nhiều thành phần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Những thành phần này là sự thay đổi trọng lượng trong 6 tháng qua, thay đổi về lượng tiêu thụ chế độ ăn qua sự nhớ lại chế độ ăn, các triệu chứng đường tiêu hóa (nôn, tiêu chảy và phân mỡ), năng lực chức năng, nhu cầu chuyển hóa, dấu hiệu hao mòn cơ và sự hiện diện phù trước xương cùng hoặc phù bàn chân. Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA) có tỷ lệ độ tái lặp cao giữa những người quan sát đến 80%.

• Định tính mỡ trong phân nên được thực hiện cách quãng ở những bệnh nhân bị xơ gan ứ mật và xơ gan do rượu.

•  Đánh giá chức năng của cơ bằng cách đo lực bóp tay, sức mạnh cơ hô hấp (RMS) cũng đã được sử dụng trong đánh giá dinh dưỡng. Lực bóp tay liên tục là một công cụ dự báo tốt các biến chứng ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển.

•  Một số nghiên cứu đã cho thấy đo lường nhân trắc học để đánh giá khối cơ và mỡ và các đánh giá lực bóp tay có tương quan rõ ràng với những thử nghiệm phức tạp khác như trở kháng điện sinh học và đo độ hấp thu tia X kép.

b.Khám thực thể

• Trong khi khám thực thể, cần lưu ý những dấu hiệu gan mất bù như bệnh não, vàng da, cổ trướng, phù, nổi ban và bầm tím.

• Cần ghi lại chiều cao và cân nặng với sự lưu ý đặc biệt đến cổ trướng và phù có thể ảnh hưởng đến thể trọng thực tế.

•  Điều quan trọng là tìm kiếm những dấu hiệu và triệu chứng của thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng đặc hiệu như viêm da đầu chi và thay đổi vị giác do thiếu kẽm, loãng xương do thiếu vitamin D, viêm lưỡi và viêm góc miệng do thiếu vitamin B và niêm mạc miệng nhợt nhạt do thiếu sắt.

•  Bảng “Các vấn đề dinh dưỡng trong bệnh gan” tóm tắt các kết quả có khả năng được quan sát thấy trong các thiếu hụt dinh dưỡng khác nhau.

c.Những nguyên tắc và tính toán cho quyết định lâm sàng hữu ích

• Tổng Chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng tính bằng kg/chiều cao tính bằng m2. Khoảng bình thường từ 18 - 25.

• Thể trọng lý tưởng (IBW) – IBW ước tính (bằng kg):

  •  Nam giới: IBW = 50 kg + 2,3 kg cho mỗi inch (2,54 cm) hơn 5 feet (1 feet = 0,3048 m)
•  Nữ giới: IBW = 45,5 kg + 2,3 kg cho mỗi inch (2,54 cm) hơn 5 feet (1 feet =
0,3048 m)

• Thể trọng thực tế (ABW) – ABW ước tính (bằng kg):

• Nếu thể trọng thực tế lớn hơn 30% thể trọng lý tưởng theo tính toán, tính ABW:  
   ABW = IBW + 0,4 (cân nặng thực tế - IBW)

3.Chẩn đoán xét nghiệm

Danh sách các xét nghiệm chẩn đoán

•  Các xét nghiệm thông thường đối với suy dinh dưỡng như albumin, tiền albumin, thời gian prothrombin và triglycerid hữu ích trong bệnh gan mạn tính giai đoạn sớm. Tuy nhiên, những xét nghiệm này trở nên không đáng tin cậy khi rối loạn chức năng gan nặng hơn.

4.Khó khăn bất ngờ tiềm ẩn/sai sót thông thường được tạo ra liên quan đến chẩn đoán bệnh

• Suy dinh dưỡng thường không được đánh giá đúng mức và không được điều trị đúng mức.

Phần 4: Điều trị

Cơ sở cho việc điều trị

•  Ở những bệnh nhân xơ gan còn bù, Hội Chuyển hóa và Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu khuyến nghị bệnh nhân nên tiêu thụ 25-35 kcal/kg thể trọng thực tế (ABW)/ngày về tổng nguồn năng lượng và 1,0 – 1,2 g/kg thể trọng thực tế/ngày về protein để duy trì cân bằng nitơ dương tính.

•  Những bệnh nhân bị xơ gan mất bù có đặc điểm lâm sàng về hao mòn cơ ở mức cao hơn tình trạng dị hóa. Họ nên có 35-40 kcal/kg thể trọng thực tế/ngày và 1,2-1,5 g/kg thể trọng thực tế/ngày về lượng tiêu thụ protein nhằm duy trì cân bằng nitơ dương tính.

• Những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu và bệnh gan ứ mật có nguy cơ cao hơn về việc thiếu hụt chất dinh dưỡng vi lượng như các vitamin và các nguyên tố vi lượng. Họ nên được sàng lọc thường xuyên bằng các xét nghiệm máu thích hợp và được điều trị tương ứng.

•  Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa đã được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển để cải thiện tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là trước phẫu thuật. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được ưa thích hơn dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch do nguy cơ cao hơn về nhiễm trùng và rối loạn chức năng gan (dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đi kèm với ứ mật) liên quan với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

•  Không khuyến cáo hạn chế protein trong điều trị bệnh não. Đại đa số bệnh nhân bị xơ gan tiến triển và bệnh gan do rượu có thể dung nạp một lượng lớn protein trong chế độ ăn. Trong những trường hợp bệnh não kháng trị, không nên áp dụng giảm protein nhiều hơn              2 – 3 ngày.

•  Nên tránh nhịn đói trừ khi tuyệt đối cần thiết. Ngay cả nhịn đói một thời gian ngắn cũng đặt bệnh nhân xơ gan vào tình trạng đói tăng nhanh hơn và tình trạng dị hóa protein là nguồn quan trọng sản sinh amoniac nội sinh và bệnh não gan.

• Việc sử dụng các acid amin chuỗi nhánh ở những bệnh nhân bị bệnh não gan kháng trị là vấn đề còn đang tranh luận nhưng có thể có vai trò riêng biệt.

• Hạn chế muối làm cho thức ăn kém hấp dẫn. Do vậy, mức hạn chế muối nên được cân bằng với lượng calo tiêu thụ và vị ngon của thức ăn.

• Những bệnh nhân bị xơ gan mất bù và/hoặc xơ gan do rượu nên có lượng calo tiêu thụ trải suốt cả  ngày với 5 - 7 bữa ăn nhỏ ở dạng carbohydrat, lipid và protein phức hợp.

• Lipid là nguồn năng lượng tốt ở bệnh nhân xơ gan và nên cung cấp 20-40% nhu cầu calo.

• Các bữa ăn nhẹ ban đêm muộn với carbohydrat phức hợp là cách quan trọng để chống lại sự dị hóa protein và hạ đường huyết ban đêm.

•  Ở những bệnh nhân gan mất bù nằm viện, nuôi ăn qua đường tiêu hóa là an toàn ngay cả ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản không xuất huyết. Một liệu trình ngắn nuôi ăn qua đường tiêu hóa cải thiện chức năng gan, bệnh não và sự sống còn.

Phần 5: Tiên lượng

Xét nghiệm và giám sát theo dõi

• Đánh giá tổng thể theo chủ quan (SGA).

• Thay đổi thể trọng.

• Đo lường nhân trắc học như chu vi cơ giữa cánh tay để đo lường khối cơ và độ dày nếp da cơ tam  đầu để đánh giá khối mỡ.

•  Kiểm tra lực bóp tay.

• Xét nghiệm máu thích hợp về thiếu hụt các chất dinh dưỡng vi lượng.