 |
|
hướng dẫn thực hành sửa đổi năm 2012 của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ về điều trị bệnh nhân người lớn bị cổ trướng do xơ gan
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA HIỆP HỘI NGHIÊN CỨU BỆNH GAN MỸ (AASLD)
Cổ trướng là biến chứng thường gặp nhất trong 3 biến chứng chính của xơ gan, 2 biến chứng kia là bệnh não gan và xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân thường gặp nhất gây cổ trướng. Sự phát triển cổ trướng có thể là bằng chứng đầu tiên về sự hiện diện của xơ gan. Tình trạng béo phì làm cho việc khám thực thể trở nên ít hữu ích trong việc phát hiện cổ trướng. Chụp hình ảnh có thể cung cấp bằng chứng đầu tiên về sự hiện diện của cổ trướng. Những bệnh nhân bị cổ trướng thường được nhập viện. Việc điều trị có hiệu quả đối với những bệnh nhân này có thể làm giảm tần suất tái nhập viện. Phiên bản hướng dẫn thực hành này của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ là phiên bản thứ tư của hướng dẫn này và đại diện cho một bản cập nhật kỹ lưỡng của phiên bản năm 2009.
1. Giới thiệu
Ở bản sửa đổi này, các lựa chọn điều trị hiện nay được chia thành các lựa chọn đầu tay, lựa chọn hàng thứ hai, lựa chọn hàng thứ ba và lựa chọn điều trị thử nghiệm. Có một phần mới về các thuốc nên tránh sử dụng hoặc thận trọng khi sử dụng. Huyết áp ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng được hỗ trợ bằng cách dùng các thuốc co mạch ở mức độ cao; những thuốc co mạch này sẽ bù trừ cho tác dụng làm giãn mạch của oxid nitric. Huyết áp động mạch dự đoán độc lập sự sống còn ở bệnh nhân xơ gan; những bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình (MAP) > 82 mmHg có tỷ lệ sống còn 1 năm là 70% so với 40% đối với những bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình < 82 mmHg. Những thuốc ức chế tác dụng của những thuốc co mạch này được dự kiến là sẽ làm giảm huyết áp; chúng đã từng được ghi nhận là có tác dụng này. Tác dụng làm giảm huyết áp có thể làm xấu đi khả năng sống còn.
Nên tránh dùng thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng. Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu khuyến cáo rằng “...nói chung những thuốc này không nên dùng cho bệnh nhân bị cổ trướng.” Hướng dẫn sửa đổi này đã củng cố cho lời khuyên trên.
“Xơ gan chữa khỏi tăng huyết áp”. Trong thời đại ngày nay, nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người bị béo phì và một bộ phận bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) bị tăng huyết áp trước khi bệnh chuyển thành xơ gan mất bù. Việc bình thường hóa huyết áp toàn thân có lẽ là lợi ích duy nhất của xơ gan. Trong trường hợp sử dụng thuốc ức chế enzyme chuyển angiotensin và thuốc chẹn thụ thể angiotensin, phải theo dõi cẩn thận huyết áp và chức năng thận để tránh phát triển nhanh suy thận. Việc theo dõi huyết áp tại nhà đem lại thông tin hữu ích cho nhà cung cấp dịch vụ y tế để quyết định khi nào nên giảm hoặc ngừng thuốc trị tăng huyết áp.
Trong một nghiên cứu theo thời gian, propranolol đã được chứng minh là rút ngắn sự sống còn ở bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị. Điều này có thể là kết quả của tác dụng bất lợi của nó trên huyết áp và làm tăng tỷ lệ rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo dịch cổ trướng đã được ghi nhận ở bệnh nhân đang dùng propranolol trong bối cảnh cổ trướng kháng trị.Cần theo dõi chặt chẽ huyết áp và chức năng thận ở bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị. Phải cân nhắc cẩn thận nguy cơ so với lợi ích của thuốc chẹn beta trên mỗi bệnh nhân. Nên xem xét ngừng thuốc chẹn beta hoặc không bắt đầu dùng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị và những người phát triển hạ huyết áp nặng thêm hoặc tình trạng nitơ huyết nặng thêm.
Trong phiên bản hiện tại của hướng dẫn này, cũng có những phần mới về thoát vị rốn, tràng dịch màng phổi do gan và viêm mô tế bào. Dựa trên các nghiên cứu cũ và mới hơn, không nên đặt ống dẫn lưu ngực trong tràn dịch màng phổi do gan. Không nên mở thông dạ dày qua da bằng nội soi ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng.
2. Những tiến bộ trong kiểm soát cổ trướng
Trong thời đại ngày nay, nhiều bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng sử dụng những chất gây nên nhiều tổn thương cho gan, bao gồm cả rượu. Việc ngừng uống rượu có thể cải thiện đáng kể mức độ suy gan của họ, bất kể sự hiện diện liên tục của viêm gan C và/hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH). Cổ trướng kháng trị có thể trở lại nhạy cảm với thuốc lợi tiểu và cuối cùng có thể biến mất nên có thể giảm liều thuốc lợi tiểu và thậm chí ngừng sử dụng sau một thời gian. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ bao gồm những bệnh nhân bị bệnh gan do rượu, baclofen đã được chứng minh làm giảm cảm giác thèm rượu và uống rượu; baclofen có thể được dùng với liều 5 mg, uống 3 lần/ngày trong 3 ngày và sau đó 10 mg, 3 lần/ngày. Liều này có thể được điều chỉnh tăng lên, bệnh nhân mang theo “một viên thuốc trong túi” và uống viên thêm này khi cần để làm giảm cảm giác thèm rượu.
Một cuộc hẹn bệnh nhân ngoại trú trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện đã cho thấy tương quan với tỷ lệ bệnh nhân bị suy tim tái nhập viện thấp hơn. Sự trở lại phòng khám nhanh cũng có thể làm giảm tỷ lệ bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng tái nhập viện do sự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu thường xuyên và ngăn ngừa mất nước với cổ chướng căng.
Lợi ích của việc theo dõi tỷ lệ natri/kali trong nước tiểu cũng đã được khẳng định lại dựa trên các dữ liệu mới.
Trong bản sửa đổi này, vaptan cũng được đưa vào thảo luận. Các nghiên cứu trước đây về vaptan đã tập trung vào suy tim và bao gồm một số lượng tương đối nhỏ về bệnh nhân xơ gan. Những thuốc này rất tốn kém và có thể gây khát. Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất chỉ bao gồm chuyên biệt các bệnh nhân bị xơ gan đã cho thấy không có lợi ích lâm sàng nào trong việc kiểm soát dài hạn cổ trướng và cho thấy tỷ lệ tử vong có thể tăng lên ở những bệnh nhân dùng thuốc trong nhóm này.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị hoặc tái phát, midodrine đường uống với liều 7,5 mg, 3 lần/ngày đã được chứng minh làm tăng thể tích nước tiểu, sự bài tiết natri niệu, huyết áp động mạch trung bình (MAP) và sự sống còn. Các y tá và những người chăm sóc có thể miễn cưỡng dùng thuốc lợi tiểu cho những bệnh nhân bị hạ huyết áp nặng. Midodrine có thể được cộng thêm vào thuốc lợi tiểu để làm tăng huyết áp và làm cho cổ trướng kháng trị trở lại nhạy cảm với thuốc lợi tiểu.
Việc truyền albumin (ALB) sau khi chọc tháo lượng lớn dịch cổ trướng vẫn còn đang được tranh luận. Một phân tích tổng hợp 17 thử nghiệm bao gồm 1.225 bệnh nhân đã được công bố, cho thấy giảm tỷ lệ tử vong với tỷ số chênh về tử vong là 0,64% (khoảng tin cậy [CI] 95%: 0,41-0,98) ở nhóm có truyền albumin. Khuyến cáo truyền albumin (6-8 g/lít dịch được loại bỏ) khi tháo ra hơn 5 lít dịch cổ trướng.
Thông tin về việc sử dụng phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan sau đặt stent qua đường tĩnh mạch cảnh cũng đã được cập nhật.
3. Nhiễm khuẩn
Việc sử dụng rộng rãi các quinolone để ngăn ngừa viêm màng bụng tự phát do vi khuẩn (SBP) ở các phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao cũng như các trường hợp nằm viện thường xuyên và sử dụng các kháng sinh phổ rộng đã dẫn đến sự thay đổi về vi khuẩn chí trong các bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan; đã có nhiều vi khuẩn gram dương và Enterobacteriaceae sinh β-lactamase phổ rộng trong những năm gần đây. Các yếu tố nguy cơ làm xuất hiện các loại nhiễm khuẩn đa kháng thuốc bao gồm nhiễm khuẩn bệnh viện, dự phòng bằng norfloxacin dài hạn, nhiễm khuẩn gần đây với vi khuẩn đa kháng thuốc và sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam trong thời gian gần đây.
Nhiễm khuẩn do các sinh vật kháng thuốc này có liên quan với một tỷ lệ tử vong cao hơn có thể ảnh hưởng và làm phức tạp việc chăm sóc sau ghép. Chúng ta có thể gặp phải các vi khuẩn mà chúng ta chưa có cách điều trị hiệu quả. Để giảm thiểu sự đề kháng của vi khuẩn, cần cẩn thận giới hạn chỉ dùng kháng sinh dự phòng cho những bệnh nhân có các tiêu chuẩn được xác định rõ cho việc dự phòng viêm màng bụng tự phát do vi khuẩn, giới hạn thời gian sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn và thu hẹp phổ bao phủ một khi có các kết quả thử nghiệm về tính nhạy cảm.
4.Hội chứng gan thận
Một chất chỉ điểm sinh học mới có thể giúp cho việc chẩn đoán hội chứng gan thận (HRS) và có thể làm cho việc chẩn đoán loại trừ ít hơn. Nồng độ lipocalin liên quan với neutrophil gelatinase trong nước tiểu là 20 ng/ml ở nhóm đối chứng khỏe mạnh, 20 ng/ml trong nitơ huyết ngoài thận, 50 ng/ml trong bệnh thận mạn tính, 105 ng/ml trong hội chứng gan thận và 325 ng/ml trong tổn thương thận cấp. Xét nghiệm này đã được chứng minh là trội hơn 3 chất chỉ điểm khác trong nước tiểu, nhưng hiện chưa có ở Mỹ. Một phân tích tổng hợp về việc điều trị bằng thuốc co mạch (bao gồm terlipressin, octreotide/midodrine và norepinephrine) trong hội chứng gan thận type I và II báo cáo rằng sử dụng những thuốc co mạch kèm hoặc không kèm albumin (ALB) làm giảm tỷ lệ tử vong so với không can thiệp hoặc dùng albumin đơn độc (nguy cơ tương đối [RR]: 0,82; khoảng tin cậy (CI) 95%: 0,70-0,96). Terlipressin cộng albumin làm giảm tỷ lệ tử vong so với albumin đơn độc (nguy cơ tương đối (RR) 0,81; khoảng tin cậy (CI) 95%: 0,68-0,97) với sự giảm tỷ lệ tử vong ở hội chứng gan thận type I mà không phải type II.
Những phương pháp điều trị mới này đã rất được quan tâm. Những thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng đang được tiến hành sẽ giúp đặt những lựa chọn này vào thuật toán điều trị. Terlipressin hiện chưa có ở Mỹ. Cho đến khi có thêm dữ liệu, nên xem xét albumin (ALB), octreotide và midodrine trong điều trị hội chứng gan thận type I. Albumin và norepinephrine hoặc vasopressin có thể được xem xét trong đơn vị điều trị tích cực.
Thông tin về việc sử dụng phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan sau đặt stent qua đường tĩnh mạch cảnh để điều trị hội chứng gan thận cũng đã được cập nhật.