 |
|
VIÊM GAN B MẠN TÍNH HBeAg ÂM TÍNH VỚI MEN GAN BẤT THƯỜNG VÀ THAY ĐỔI TỐI THIỂU TRÊN SINH THIẾT GAN
- Viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính với tổn thương mô học tối thiểu có tiên lượng không rõ ràng.
- Ích lợi của liệu pháp điều trị ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg âm tính với tổn thương mô học tối thiểu là không rõ ràng.
- Thảo luận về các nguy cơ và ích lợi của liệu pháp điều trị là cần thiết để đạt được quyết định xử trí đúng đắn.
- Nếu liệu pháp điều trị không được tiến hành, theo dõi về lâu dài với đánh giá đều đặn là điều bắt buộc.
I.GIỚI THIỆU
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính thường đi kèm với các giai đoạn diễn tiến khác nhau của bệnh và thay đổi theo thời gian. Đối với bệnh nhân HBeAg âm tính, hai giai đoạn bệnh được ghi nhận: (i) “người lành mang trùng”, các đối tượng với nồng độ HBV DNA thấp (thường được xem là < 2000 IU/mL) và chức năng gan bình thường; và (ii) HBeAg âm tính, bệnh nhân với nồng độ HBV DNA cao (>2000UI/mL) và bất thường chức năng gan. Do bệnh nhân với HBeAg âm tính thường có diễn tiến bệnh dao động, việc theo dõi đều đặn bệnh nhân với HBeAg âm tính là quan trọng nhằm tránh chẩn đoán sai. Xử trí bệnh nhân trong giai đoạn “người lành mang trùng” thường bao gồm đánh giá theo chu kỳ mà không cần biện pháp can thiệp nào khác. Đối với bệnh nhân HBeAg âm tính có thay đổi nhu mô gan rõ rệt trên sinh thiết, xử trí bao gồm liệu pháp kháng virus với Peg interferon hoặc thuốc kháng virus đường uống. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân với HBeAg âm tính thường biểu hiện với mức HBV DNA cao tương đối, biến thiên nhẹ chức năng gan và thay đổi tối thiểu trên sinh thiết. Xử trí thích hợp nhất cho những bệnh nhân này vẫn chưa rõ.
II.DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA BỆNH GAN HBeAg ÂM TÍNH VỚI THAY ĐỔI HOẠT ĐỘNG MÔ HỌC TỐI THIỂU VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
Diễn tiến tự nhiên của bệnh gan HBeAg âm tính đã được khảo sát qua một số nghiên cứu, chủ yếu từ Viễn Đông, nơi mà tập hợp bệnh nhân được theo dõi trong nhiều năm mà không qua liệu pháp. Các bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu với các test huyết thanh và virus học nhưng sinh thiết gan đã không được tiến hành thường xuyên. Các nghiên cứu này chỉ ra rằng những bệnh nhân với nồng độ HBV DNA tương đối thấp lúc khởi đầu có nguy cơ gia tăng mắc bệnh gan giai đoạn giữa. Tuy nhiên, do các nghiên cứu này không đánh giá mô học gan lúc bắt đầu tham gia nghiên cứu, cho nên không rõ nguy cơ bệnh gan này liên quan đến bản thân nồng độ virus hay là do tổn thương gan, mà chủ yếu là do một sự gia tăng nồng độ nhân lên của virus. Mặc dù những nghiên cứu mấu chốt này thường được sử dụng để tranh luận cho một điều lệ về việc sử dụng liệu pháp điều trị sớm ở tất cả bệnh nhân với nồng độ virus máu từ trung bình đến cao, việc có hay không sự giảm nồng độ virus máu ở bệnh nhân có thay đổi mô học tối thiểu sẽ dẫn đến giảm tiến triển bệnh gan thì vẫn chưa được biết rõ. Có một sự chắc chắn rằng liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân với bệnh gan tiến triển giúp giảm nguy cơ bệnh gan mất bù, tuy nhiên tác dụng này có hay không trên bệnh nhân với thay đổi mô học tối thiểu vẫn chưa được xác định rõ. Do đó kết quả điều trị ở bệnh nhân với thay đổi mô học tối thiểu vẫn chưa rõ ràng và ích lợi của liệu pháp là chưa được chứng minh.
III.TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ SỚM
Dữ liệu từ nghiên cứu thuần tập chỉ ra rằng nồng độ virus máu dai dẳng mức trung bình cao ở bệnh nhân HBV có HBeAg âm tính đi kèm với nguy cơ gia tăng mắc bệnh gan. Từ khi các nghiên cứu về liệu pháp kháng virus đã chỉ ra rằng liệu pháp có thể cải thiện mô học gan và giảm sự xuất hiện các biến chứng ở các bệnh nhân mắc bệnh nặng, có vẻ như là hợp lý khi cho rằng liệu pháp ở các bệnh nhân vơi nồng độ virus máu dai dẳng và tổn thương gan tối thiểu sẽ mang lại lợi ích về lâu dài. Những lợi ích này dường như bao gồm một sự giảm nguy cơ phát triển bệnh gan nặng suốt đời. Nếu bệnh nhân với thay đổi mô học tối thiểu không được điều trị kháng virus, các nguy cơ bệnh tiến triển khiến cho việc theo dõi lâu dài với kiểm tra đều đặn chức năng gan và nồng độ virus là cần thiết. Phần lớn các bác sĩ nhất trí rằng sinh thiết gan nên được lặp lại theo khoảng cách đều đặn (có thể một vài năm) và do đó việc không điều trị đòi hỏi theo dõi tăng cường với đánh giá mô học gan đều đặn. Cách tiếp cận như thế là không phổ biến với bệnh nhân, và việc duy trì theo dõi về lâu dài ở nhóm bệnh nhân không được điều trị cũng chưa bao giờ được đánh giá nhưng có vẻ như là thấp. Hơn nữa, sự giảm nồng độ virus máu ở bệnh nhân nhiễm HBV có thể giảm nguy cơ lây nhiễm về sau, và ở các nước mà việc tiêm chủng thường quy chưa được tiến hành hoặc ở các nơi mà nguồn vaccine hiếm thì có thể lý luận rằng liệu pháp sớm có thể có lợi ích về mặt y tế cộng đồng. Do đó có thể lập luận rằng liệu pháp kháng virus sớm ở các bệnh nhân tổn thương nhu mô gan tối thiểu giúp giảm nguy cơ tổn thương gan về lâu dài, tránh phải lập lại đánh giá sinh thiết gan và làm dễ dung nạp cũng như tiềm năng giảm bớt nguy cơ lây truyền không mong muốn.
IV.TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TRÌ HOÃN
Như đã nói trên đây các nghiên cứu đã hoàn thành cho đến nay vẫn không thể đưa ra bằng chứng thuyết phục về ích lợi trong việc điều trị bệnh nhân với thương tổn tối thiểu. Liệu pháp đối với thương tổn tối thiểu đòi hỏi sự cam kết sử dụng thuốc đều đặn về lâu dài và kiểm tra thường xuyên của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân lựa chọn liệu pháp với interferon, các tác dụng phụ có thể là đáng kể, đối với những người chọn các thuốc kháng virus đường uống, đánh giá thường xuyên với kiểm tra huyết thanh lặp lại trong nhiều năm là cần thiết; đối với những bệnh nhân này thường có nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc về lâu dài và làm giảm tác dụng điều trị. Mặc dù các thuốc đường uống hiện đang được sử dụng điều trị bệnh nhân HBV (vd entecavir, tenofovir) là rất tốt trong điều trị ngắn hạn, tính an toàn về lâu dài của nó là chưa được xác định và ảnh hưởng của nó trên thai nhi đang phát triển là chưa được biết đến, mặc dù các dữ liệu hiện có không đưa ra một lo ngại nào. Do đó điều trị bệnh nhân với tổn thương tối thiểu làm phơi nhiễm họ với liệu pháp mà không có lợi ích nào được chứng minh và các nguy cơ chưa được biết đến về biến chứng lâu dài, bao gồm cả kháng virus.
V.Ý KIẾN CHUYÊN GIA
Hai nhóm chuyên gia quốc tế gần đây đã biên soạn phác đồ xử trí viêm gan B mạn. Do sự thiếu các bằng chứng chất lượng cao về xử trí bệnh nhân với thay đổi mô học tối thiểu, không ngạc nhiên rằng hai nhóm đã đi đến các kết luận có phần khác nhau. Phác đồ Mỹ dựa trên hiệp hội bệnh gan học Mỹ đề nghị rằng “những bệnh nhân này không nên được đưa vào điều trị tuy nhiên sinh thiết gan có thể được xem xét ở các bệnh nhân có ALT dao động hoặc tăng tối thiểu, đặc biệt ở những người trên 40 tuổi”. Phác đồ này đề nghị rằng “điều trị có thể bắt đầu nếu có tổn thương viêm hoại tử trung bình hoặc nặng hoặc xơ hóa rõ trên sinh thiết gan”. Phác đồ châu Âu đưa ra cách tiếp cận khác, khuyến nghị rằng “bệnh nhân với ALT tăng nhẹ (thấp hơn 2 lần ULN) và tổn thương mô học nhẹ (dưới A2 F2 với thang điểm METAVIR) có thể không cần điều trị. Theo dõi là bắt buộc.” Do đó vẫn chưa có đồng thuận rõ ràng về chiến lược xử trí thích hợp nhất.
VI.CÁC KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ
Tất cả các quyết định lâm sàng đều cần đến một sự thảo luận giữa bệnh nhân và thầy thuốc và điều này là cực kỳ cần thiết khi bằng chứng lâm sàng là ít hoặc còn gây tranh cãi. Bệnh nhân với tổn thương tối mô học tối thiểu và nồng độ virus máu trung bình/cao dai dẳng cần được biết rằng giá trị của liệu pháp là chưa được chứng minh nhưng nó có thể giảm nguy cơ tổn thương gan về lâu dài. Tác dụng phụ của điều trị và nguy cơ kháng thuốc cần phải được thảo luận đi kèm với các tác dụng có lợi cũng như bất lợi của liệu pháp đường uống và liệu pháp dựa trên interferon. Nhìn chung, tôi thường khuyên bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh nở đang nghĩ đến chuyện lập gia đình nên trì hoãn liệu pháp nhưng nên tiếp tục theo dõi định kỳ. Đối với bệnh nhân có tiền sử gia đình bệnh gan, đặc biệt nếu có tiền sử ung thư gan, tôi khuyên nên sử dụng sớm liệu pháp. Đối với bệnh nhân có các nguy cơ khác làm dễ tiến triển bệnh (nam trên 40 tuổi), liệu pháp sớm có lẽ là lựa chọn thích hợp nhất, tuy nhiên đối với bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh gan tiến triển thì theo dõi sát sao là thích hợp, với điều kiện bệnh nhân chấp nhận theo dõi tiến triển bệnh bằng sinh thiết gan định kỳ.
Lựa chọn liệu pháp ở bện nhân HBeAg âm tính giai đoạn sớm và nhẹ cũng chưa rõ ràng. Liệu pháp với interferon có thuận lợi về ngắn hạn mà không tăng nguy cơ kháng virus về lâu dài. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sẽ trải qua chuyển đổi huyết thanh HBsAg (điều trị virus hữu hiệu) và do đó tránh phải theo dõi về lâu dài. Tuy nhiên, các liệu pháp dựa trên interferon đi kèm với nhiều tác dụng phụ nhiều khi không được bệnh nhân hiểu rõ. Điều trị tối ưu là khi đã thảo luận kỹ càng với bệnh nhân.
TƯƠNG LAI
Xử trí nhiễm HBV mạn đang mở rộng nhanh chóng. Đối với bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, có vẻ như là các nghiên cứu thuần tập lâu dài sẽ tiếp tục xác định các nhóm có nguy cơ tổn thương gan cao nhất về lâu dài và, với một sự phân tầng kỹ lưỡng về các nguy cơ được khả thi, có lẽ các quyết định xử trí sẽ dựa trên khả năng phát triển tổn thương gan. Các nghiên cứu đang trong quá trình xác định các yếu tố dự báo sự đáp ứng với liệu pháp dựa trên interferon ở các bệnh nhân HBeAg âm tính và có vẻ như trong tương lai gần, sẽ là khả thi để xác định các bệnh nhân có thể chuyển đổi huyết thanh HBsAg. Liệu pháp đối với các bệnh nhân này nên được khuyến khích bất kể tổn thương mô học khi đến khám. Cho đến khi nghiên cứu như vậy được hoàn thành và phê chuẩn qua các lần lặp lại, thầy thuốc và bệnh nhân vẫn sẽ tiếp tục dựa trên việc cân bằng giữa các nguy cơ và lợi ích của liệu pháp điều trị sớm để đạt được hiệu quả tối đa.