Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

VIÊM GAN C CẤP: ĐIỀU TRỊ NGAY LẬP TỨC HAY CHỜ MỘT CƠ HỘI TỰ ĐÀO THẢI?

Các điểm lưu ý:
- Nhiễm HCV cấp được định nghĩa bởi sự xuất hiện mới của virus máu do chuyển đổi trạng thái từ kháng thể HCV âm tính sang dương tính.
- Nhiễm HCV cấp có triệu chứng chỉ xảy ra ở 25-30% số bệnh nhân; nhiễm HCV cấp rất ít khi hoại tử.
- Các bệnh nhân có triệu chứng thường có cơ hội chuyển đổi huyết thanh cao trong vòng 12-25 tuần sau phơi nhiễm.
- Liệu pháp kháng virus với pegylated interferon đơn liệu pháp cực kỳ hiệu quả trong điều trị nhiễm HCV cấp, với đáp ứng huyết thanh bền vững trên 80% được bắt đầu trong vòng 48 tuần sau khi nhiễm.
- Thời gian của liệu trình điều trị còn tranh cãi; tuy nhiên, phần lớn các nhà khoa học khuyến khích điều trị từ 12-24 tuần với thời gian điều trị dài hơn ở các bện nhân có kiểu gen 1 và 4 hay những người đồng nhiễm HCV/HIV.

I. GIỚI THIỆU

Việc thiếu các tiêu chí chẩn đoán chung, diễn tiến không triệu chứng của hầu hết các trường hợp cấp tính của nhiễm HCV, và việc thiếu các chương trình sàng lọc dẫn đến phần lớn các trường hợp HCV được chẩn đoán khi nhiễm virus ở giai đoan mạn tính. Tuy nhiên, phát hiện HCV cấp, thường được định nghĩa như là HCV trong máu dưới thời gian 6 tháng, giúp bác sĩ có cơ hội can thiệp và phòng ngừa các biến chứng về lâu dài của nhiễm HCV.
Phần lớn các nhiễm HCV trong pha cấp là cận lâm sàng, với chỉ 25-30% số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng. Ước lượngcó khoảng 15% tất cả các trường hợp có triệu chứng của tổn thương gan cấp ở Mỹ là do nhiễm HCV cấp. Nhiễm HCV cấp nên được nghĩ đến ở bệnh nhân với: (i) tăng men gan huyết thanh mới xuất hiện, (ii) ghi nhận HCV trong máu, (iii) loại trừ các nguyên nhân khác của viêm gan cấp, (iv) tối ưu nhất là trong trường hợp ghi nhận chuyển đổi huyết thanh từ viêm gan C HCVAb âm tính sang dương tính, và (v) có một nguy cơ phơi nhiễm gia tăng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chưa bao giờ được kiểm tra HCVAb trước đó và có đến 20% số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ rõ ràng như sử dụng thuốc đường tiêm hay hành vi tình dục nguy cơ cao. Các dấu hiệu phụ thuộc có thể được xem như là chẩn đoán bao gồm nhận mô ghép hay chế phẩm máu đã biết có nhiễm HCV, nồng độ HCV RNA dao động cao (>1 log) và ghi nhận men gan bình thường kéo dài trước khi xuất hiện đợt cấp.
Sau khi phơi nhiễm với kim tiêm, HCV RNA có thể được phát hiện trong huyết thanh trong vòng 1-2 tuần tuy nhiên viêm gan lâm sàng chỉ xuất hiện ở tuần 6-8 sau phơi nhiễm. Chuyển đổi huyết thanh của kháng thể thường xuất hiện sau tuần 6-8; tuy nhiên chuyển đổi huyết thanh có thể bị trì hoãn ở những người suy giảm miễn dịch. Thử nghiệm PCR đối với HCV RNA nên được sử dụng để chẩn đoán xác định nhiễm HCV cấp ở bệnh nhân với lâm sàng nghi ngờ nhưng HCVAb vẫn âm tính trong lần đánh giá đầu tiên. Trong pha cấp, tự đào thải xuất hiện trong 16-46% số bệnh nhân, thường là tuần 12-16 sau phơi nhiễm.
Mặc dù đã trong tình trạng nhiễm trùng mạn tính, liệu trình kháng virus sử dụng interferon chỉ giúp điều trị lành 46 – 54% các bệnh nhân, liệu trình này nếu được điều trị trong pha cấp thì có tỷ lệ thành công cao hơn, trên 80% đạt được SVR. Thời gian bắt đầu điều trị, thành phần các thuốc điều trị và thời gian kéo dài liệu trình điều trị (interferon chuẩn hay interferon pegylate hóa, có sử dụng kèm ribavirin hay không, 24 hay 48 tuần) vẫn còn đang tranh cãi.

II. DỊCH TỄ HỌC

Ước tính chính xác về tỷ lệ mắc mới của HCV cấp là rất khó do hầu hết các tình trạng nhiễm trùng cấp tính đều không được chẩn đoán và có tỷ lệ các bệnh nhân khỏi bệnh một cách tự nhiên (spontaneous resolution). Dịch tễ học của nhiễm HCV cấp tính đã thay đổi trong thập kỷ vừa rồi, đặc biệt là ở các nước phương Tây. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc mới của HCV cấp tính giảm từ 130/100.000 dân vào những năm 1980 xuống còn 0.2/100.000 dân vào năm 2005, ước tính có khoảng 40.000 trường hợp HCV cấp được báo cáo mỗi năm. Sự giảm tỷ lệ nhiễm HCV cấp được cho là do sự cải thiện trong việc sàng lọc cho máu, chương trình trao đổi kim tiêm, và việc giáo dục cho những người nghiện chích ma túy. Nhờ những nỗ lực này, những phương thức lây truyền khác như các tai nạn trong quá trình sử dụng bơm kim tiêm (ngành y tế) hoặc lây truyền qua đường tình dục hoặc từ mẹ sang con trở nên đóng một vai trò quan trọng.
Việc sử dụng ma túy đường tiêm chiếm khoảng 25 – 54% các trường hợp nhiễm HCV cấp tính tại Châu Âu và Mỹ. Nguy cơ của việc lây truyền HCV do các tai nạn khi sử dụng bơm kim tiêm bị nhiễm bẩn là 0,3%. Khả năng nhiễm HCV qua đường từ mẹ sang con là xấp xỉ 6.5% ở những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HCV. Vai trò của đường tình dục trong lây nhiễm HCV vẫn còn tranh cãi. Ước tính có khoảng 15% những người được chẩn đoán với nhiễm HCV cấp tính, thì yếu tố tình dục là yếu tố nguy cơ duy nhất được xác định. Điều này được quan tâm đặc biệt ở các đối tượng nam giới nhiễm HIV quan hệ tình dục với nam giới, do có liên quan nhiều đến các hành vi tình dục gây chấn thương và các bệnh lý lây qua đường tình dục đi kèm khác. Truyền máu từ những người cho chưa được sàng lọc và việc thực hiện các thủ thuật một cách không an toàn vẫn còn là một con đường lây nhiễm HCV lớn ở các quốc gia đang phát triển.

III.BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán nhiễm HCV cấp tính với độ chính xác cao là rất khó do một tỷ lệ cao các trường hợp không biểu hiện triệu chứng cũng như không có các xét nghiệm huyết thanh dựa trên IgM đáng tin cậy. Tuy nhiên, có một số các đặc điểm lâm sàng có thể gợi ý cho chúng ta chẩn đoán nhiễm HCV cấp tính, bao gồm việc phơi nhiễm với một nguồn lây HCV đã được biết trước đó từ 2 – 12 tuần, sự biểu hiện các triệu chứng (đặc biệt là vàng da) trên một người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh, và một sự tăng cấp tính ở nồng độ ALT vượt quá ngưỡng 10 – 20 lần ngưỡng giới hạn trên cùng với nồng độ HCV RNA đạt đến ngưỡng phát hiện được bằng kỹ thuật PCR. Các kháng thể đặc hiệu với HCV được phát hiện từ 6 – 8 tuần sau khi bị nhiễm, mặc dù sự chuyển đổi huyết thanh thường chậm hoặc không có ở những đối tượng suy giảm miễn dịch.
Nhiễm HCV cấp tính hiếm khi ở dạng tối cấp (<<1%). Các triệu chứng xuất hiện ở khoảng 25 – 30% các bệnh nhân HCV cấp tính. Các triệu chứng giả cúm, sốt, vàng da, nước tiểu đậm màu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chán ăn và đau bụng là những triệu chứng được báo cáo thường xuyên nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng. Các triệu chứng thường xuất hiện từ 6 – 8 tuần sau khi mơi phiễm và có thể kéo dài từ 3 đến 12 tuần trong trường hợp bệnh lý tự giới hạn, sau đó ALT và HCV RNA bắt đầu giảm xuống. Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm trùng với bệnh lý tự giới hạn đều đạt được sự thanh thải HCV RNA trong vòng 3 tháng kể từ khi khởi phát bệnh. Nồng độ HCV RNA ở ngưỡng phát hiện được kéo dài quá 6 tháng sau nhiễm virus là chỉ điểm của bệnh tiến triển đến giai đoạn mạn tính.

IV.THANH THẢI TỰ NHIÊN (spontaneous clearance)

Sự thanh thải tự nhiên đạt được ở khoảng 1/3 các bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính. Mặc dù chưa có yếu tố dự đoán đáng tin cậy của sự thanh thải tự nhiên tình trạng nhiễm HCV cấp tính được xác định, một số các đặc điểm trên lâm sàng đã được xác định là có mối liên hệ với sự thanh thải virus tự nhiên. Sự xuất hiện của vàng da, HCV genotype 3, giới nữ, da trắng, tải lượng virus thấp, và sự giảm nhanh tải lượng virus trong 4 tuần đầu tiên thì có liên quan đến sự thanh thải virus một cách tự nhiên. Còn các yếu tố liên quan đến sự tồn tại virus trường diễn bao gồm đồng nhiễm với HIV hoặc Schistosoma masoni, và nhiễm tại thời điểm ghép tạng.
Các đáp ứng miễn dịch tế bào đóng một vai trò quan trọng trong sự thanh thải tự nhiên của HCV cấp tính. Sự thanh thải của HCV liên quan đến sự phát triển của đáp ứng tế bào T CD4+ và T CD8+ đa đặc hiệu và mạnh mẽ trong máu và gan và có thể tồn tại trong nhiều năm sau quá trình phục hồi khỏi bệnh lý cấp tính. Người ta cho rằng sự thanh thải virus xuất hiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính có các tế bào bạch cầu đơn nhân trong máu nhân lên tốt và biệt hóa theo hướng Th1, liên quan với sự tiết của IL – 2 và IFN gamma, so với những người biểu hiện sự biệt hóa theo hướng Th2 (liên quan đến sự tiết của IL – 4 hoặc IL – 10).

V.ĐIỀU TRỊ NHIỄM HCV CẤP (HÌNH .1 VÀ BẢNG .1)

Có nhiều yếu tố cung cấp lý lẽ cho việc điều trị bệnh nhân nhiễm HCV cấp, bao gồm tỷ lệ tiến tới mạn tính cao, không có các yếu tố đáng tin cậy để dự báo kết quả điều trị của đợt nhiễm cấp, và kết quả điều trị thành công cao. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn về nhiễm HCV cấp không tồn tại để hướng dẫn các quyết định điều trị. Các nghiên cứu trong lĩnh vực này chỉ ra tính hỗn tạp đáng kể trong các thử nghiệm thiết kế, bao gồm các tiêu chí, đặc trưng của bệnh nhân, thời gian giữa phơi nhiễm và bắt đầu điều trị, và liều điều trị cũng như thời gian điều trị.
Trong một nghiên cứu quan sát thực hiện bởi Jaeckel và đồng sự đánh giá kết quả điều trị của 44 bệnh nhân với nhiễm HCV cấp được điều trị với đơn liệu pháp interferon thường quy (5 triệu đơn vị hàng ngày trong 4 tuần, theo sau đó là 5 triệu đơn vị 3 lần/tuần trong vòng 20 tuần), 43 cá thể (98%) đạt SVR.

Hình 1. Chẩn đoán điều trị viêm gan C cấp

Bảng 1. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các liệu pháp điều trị trong nhiễm HCV cấp tính

MU: million units – triệu đơn vị

Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình từ khi nhiễm đến khi bắt đầu liệu trình điều trị là 89 ngày. Hiệu quả của của liệu trình điều trị đơn trị liệu với interferon chuẩn đã được khẳng định trong một số các nghiên cứu khác, tỷ lệ SVR đạt được từ 75 đến 100%. Với sự ra đời của interferon alpha pegylate hóa (peginterferon alpha), nó nhanh chóng trở thành một thuốc được lựa chọn ưu tiên do liệu trình điều trị chỉ cần 1 mũi/tuần và ít tác dụng phụ hơn, một số các nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của nó trong điều trị nhiễm HCV cấp tính. Liệu trình đơn trị liệu với peginterferon alpha 2b (1,5mcg/kg/tuần) trong thời gian 24 tuần cho thấy tỷ lệ SVR đạt được từ 71 – 94%, với kết quả đạt được rất có ý nghĩa do bệnh nhân dễ tuân thủ với liệu trình điều trị. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được báo cáo bởi Kamal cho thấy không có lợi ích nhiều hơn khi kết hợp ribavirin vào peginterferon alpha trong bối cảnh bệnh lý cấp tính.
Thời gian điều trị tối ưu của liệu trình này vẫn còn tranh cãi, nhưng trong nhiễm trùng mạn tính, genotype của virus đóng một vai trò quan trọng. Một nghiên cứu so sánh các liệu trình điều trị 8, 12 và 24 tuần sử dụng peginteferon alpha 2b đơn trị liệu (1,5mcg/kg/tuần) cho thấy một sự cải thiện đáng kể ở tỷ lệ SVR lần lượt là 67,6% lên 82,4% lên 91,2%. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân genotype 2 hoặc 3 đạt được SVR không phụ thuộc vào thời gian liệu trình điều trị, cho thấy liệu trình kéo dài cỡ 8 tuần là đủ đối với những genotype này. Ngược tại, tỷ lệ SVR ở genotype 1 thì chịu sự ảnh hưởng nhiều bởi thời gian điều trị, thay đổi từ 38 đến 60 đến 88% với các liệu trình kéo dài 8, 12 và 24 tuần. Những phát hiện tương tự cũng được nhận thấy ở genotype 4. Việc tuân thủ điều trị là một yếu tố dự đoán mạnh khả năng đáp ứng virus. Vai trò của việc đo lường động lực virus trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng HCV cấp tính thì vẫn chưa rõ.
Thời gian điều trị tối ưu của nhiễm trùng HCV cấp tính vẫn còn tranh cãi. Do có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân phục hồi một cách tự nhiên làm cho việc điều trị thật sự không cần thiết ở một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính, nhưng việc xác định được những bệnh nhân như vậy ở giai đoạn sớm đúng là một thách thức lớn. Việc trì hoãn thời gian bắt đầu liệu trình điều trị (>48 tuần) rõ ràng sẽ làm giảm nhiều hiệu quả điều trị so với việc bắt đầu liệu trình sớm (trước <12 tuần). Tuy nhiên, có rất ít các dữ liệu liên quan đến hiệu quả của liệu trình điều trị khi bắt đầu điều trị trong thời gian từ tuần thứ 12 và tuần thứ 48. Nhiều bệnh nhân còn virus trong máu ở tuần thứ 12 và một số ít các bệnh nhân còn virus trong máu ở tuần 24, sẽ phục hồi mà không cần điều trị. Do đó, một số chuyên gia trong lĩnh vực này khuyên nên đợi từ 12 đến 24 tuần trước khi bắt đầu liệu trình điều trị, đặc biệt là ở những trường có triệu chứng do có một tỷ lệ thanh thải tự nhiên ở dưới nhóm này. Một số chuyên gia khác thì khuyên nên bắt đầu liệu trình điều trị trước 12 tuần. các tác giả khuyến khích cá nhân hóa các quyết định điều trị dựa vào mong muốn của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm và các xu hướng virus học sớm, tuy nhiên bắt đầu điều trị muộn nhất là tuần thứ 24 nếu như tự đào thải đã không diễn ra.

VI.ĐIỀU TRỊ Ở QUẦN THỂ ĐẶC BIỆT

Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tỷ lệ SVR ở bệnh nhân với nhiễm HCV cấp có đồng nhiễm với HIV là thấp hơn ở các bệnh nhân HIV âm tính, trong khoảng từ 59-71%. Tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn đã được quan sát thấy ở các bệnh nhân được điều trị trong 48 tuần so với 24 tuần. Một số nhà khoa học về đồng nhiễm cũng khuyên nên thêm vào ribavirin, như là sự trả giá cho việc gia tăng tác dụng phụ (thiếu máu và giảm tiểu cầu), tương tác có thể giữa các thuốc kháng virus, và nhiều gánh nặng hơn về thuốc. Các nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để đánh giá tính hiệu quả và an toàn của liệu pháp HCV cấp ở các bện nhân đồng nhiễm với HIV và để làm sáng tỏ thời gian tối ưu của liệu pháp trong bội nhiễm cấp HCV/HIV.

VII.TỔNG KẾT

Nhiễm HCV cấp là một thực thể lâm sàng chưa được nhận biết đầy đủ do diễn tiến lâm sàng của nó chủ yếu là không triệu chứng và tỷ lệ tự thoái lui hoàn toàn còn dao động. Các bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng có vẻ như sẽ tự đào thải virus, mặc dù khoảng 70% số bệnh nhân sẽ phát triển nhiễm HCV mạn. Nhiễm HCV cấp do đó, biểu hiện 1 khoảng cửa sổ quan trọng mà trong đó các liệu pháp can thiệp có thể thành công cao. Các liệu pháp kháng virus có thể trì hoãn ít nhất 12 tuần, có thể đến 24 tuần từ ngày phơi nhiễm hay xuất hiện triệu chứng để cho phép tự đào thải. Liệu pháp kháng virus với peginterferon đơn liệu pháp  (trong 12-24 tuần phụ thuộc kiểu gen) đạt tỷ lệ SVR trên 80% trong bối cảnh như thế này. Bệnh nhân tuân thủ điều trị vẫn là yếu tố quyết định đến tỷ lệ đáp ứng. Trong nhiễm HCV cấp ở các bệnh nhân nhiễm HIV, 48 tuần điều trị với peginterferon cộng ribavirin nên được xem xét. Các nghiên cứu sâu hơn nên được hướng vào các biện pháp tối ưu hóa giá cả để nâng cao khả năng phát hiện sớm nhiễm HCV xấp và ngăn nhiễm virus lan rộng trong các quần thể nguy cơ cao.