 |
|
XỬ TRÍ NHIỄM VIÊM GAN VIRUS C Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THALASSEMIA VÀ HỒNG CẦU HÌNH LIỀM
CÁC ĐIỂM CHÚ Ý
- Nhiễm HCV mạn tính thường gặp ở các bệnh nhân mắc chứng rối loạn tạo máu, và nên được xử trí phối hợp bởi các chuyên gia gan học và huyết học ở các trung tâm điều trị kết hợp.
- Sinh thiết gan là cần thiết để đánh giá mô học và định lượng hóa học nồng độ sắt trong gan.
- Bệnh nhân với thalassemia trội tốt nhất nên được thải sắt trước khi bắt đầu liệu trình kháng virus, với nồng độ sắt trong gan duy trì mức 2-7 mg/g trọng lượng khô. Bệnh nhân với hồng cầu hình liềm có thể cần truyền máu đều đặn khi đang điều trị kháng virus để giảm nguy cơ tan máu nặng và cơn hồng cầu hình liềm cấp.
- Liệu pháp kết hợp với peginterferon và ribavirin kích ứng đáp ứng virus học lâu dài trong khoảng 50% bệnh nhân thalassemia và nên được xem xét nếu có bằng chứng viêm hoạt động hay xơ gan trên sinh thiết.
- Trong quá trình điều trị, cần theo dõi kỹ tác dụng phụ, tần suất truyền máu và thải sắt.
1. GIỚI THIỆU
Truyền máu ngắt quãng hay định kỳ là thường xuyên cần thiết ở bệnh nhân với bệnh máu di truyền, và điều này đưa đến một tỷ lệ nhiễm HCV như là một hậu quả do lây nhiễm từ máu người cho. Nhiễm HCV mạn ở những bệnh nhân này đưa đến các vấn đề xử trí riêng biệt và không có các thử nghiệm lâm sàng diện rộng để cung cấp phác đồ chắc chắn. Ở đây chúng tôi thảo luận các lựa chọn xử trí cho bện nhân bị mắc thalassemia hoặc hồng cầu hình liềm.
2. THALASSEMIA VÀ HỒNG CẦU HÌNH LIỀM
Bệnh thalassemia trội và hồng cầu hình liềm là các bệnh lý thường gặp ở cộng động dân cư không thuộc phía Bắc châu Âu, và đưa đến các vấn đề xử trí riêng biệt. Cả hai đều là di truyên gen lặn với đột biến ảnh hưởng chuỗi gen beta globin. Đột biến Beta thalassemia làm giảm hay mất khả năng sản xuất của chuỗi beta globin, dẫn đến thiếu hụt hemoglobin, thiếu máu nặng và tạo máu không hiệu quả, cùng với gia tăng sinh hồng cầu trong tủy và ngoài tủy. Bệnh nhân với thalassemia trội cần truyền máu định kỳ để phát triển thể chất bình thường. Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, chuỗi beta globin bất thường là do thay thế valine bằng glutamic acid ở vị trí 6. Cấu trúc của hemogobin biến thể này có xu hướng tạo chuỗi polymer khi thiếu oxy, dẫn đến thiếu máu huyết tán, tắc các vi mạch và mạch máu lớn và gây tổn thương cơ quan mạn tính.
3. NHIỄM HCV DO TRUYỀN MÁU
Những bệnh nhân này cần được truyền máu liệu pháp định kỳ hay ngắt quãng, và gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bởi vì phơi nhiễm với nhiều nguồn cho máu. Nguy cơ cao nhất đối với bệnh thalassemia trội – cần truyền máu định kỳ trong thời gian dài, thường 2-4 tuần / lần. Tỷ lệ hiện mắc thấp hơn ở bệnh hồng cầu hình liềm, với khoảng 10-20% số bệnh nhân được truyền định kỳ, chủ yếu ở trẻ nhỏ để phòng ngừa đột quỵ.
Nếu các quy trình lựa chọn và sàng lọc máu người cho theo khuyến cáo được áp dụng, tỷ lệ truyền HCV hiện nay là rất thấp. Ở Anh, nguy cơ ước tính để một đơn vị nhiễm bệnh đi vào nguồn cung cấp máu trong năm 2002-2003 là 0,05 trên 1 triệu người hiến máu.
Hầu hết các bệnh nhân ở Anh bị nhiễm HCV là do mắc phải trước khi áp dụng các biện pháp hiệu quả sàng lọc HCV ở máu người cho. Một số vẫn tiếp tục có nguy cơ bị nhiễm qua quá trình truyền máu khi sống ở một quốc gia nơi việc sàng lọc được tiến hành không kỹ. Ở một số bệnh nhân được truyền máu nhiều lần, có bằng chứng của việc phơi nhiễm nhiều lần với HCV trong quá khứ.
Tần suất lưu hành của kháng thể anti HCV dương tính ở những bệnh nhân người lớn bị thalassemia major thay đổi từ 30% đến trên 70%, với tỷ lệ cao được báo cáo ở Italy so với Anh và Bắc Mỹ. Có hơn 50% các trường hợp bệnh nhân với xét nghiệm kháng thể dương tính có bằng chứng của tình trạng nhiễm trùng mạn tính (tiến triển đến viêm gan mạn tính); những người còn lại thì có HCV RNA huyết thanh âm tính một cách ổn định, và đã loại trừ được virus một cách tự nhiên.
4. BỆNH LÝ GAN
Tiến triển của bệnh lý gan phụ thuộc bản chất giải phẫu bệnh của bệnh lý bên dưới nó. Trong trường hợp của thalassemia major, yếu tố thay đổi bệnh lý chính đó là lượng sắt trong các tế bào nhu mô gan. Có một sự tăng quá trình hấp thu của sắt ở ruột non trên những bệnh nhân bị thalassemia không cần truyền máu (thalassemia intermedia), từ đó làm tăng sự tích lũy sắt trong cơ thể. Gan cũng là một vị trí thường gặp của sự tích lũy sắt ở những bệnh nhân bị thalassemia cần truyền máu (thalassemia major) và nồng độ sắt trong tế bào gan thì tỷ lệ thuận với tổng lượng sắt toàn cơ thể. Tiến triển xơ gan phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng tích lũy sắt trong tế bào gan và quá trình này diễn ra nhanh nhất ở những bệnh nhân có sự tích lũy sắt trong tế bào gan ở mức độ nặng (>15mg/g khối lượng khô) kèm theo HCV RNA dương tính. Xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan đã được ghi nhận rất nhiều, thậm chí ở những bệnh nhân trẻ tuổi.
Những bệnh nhân bị bệnh lý hồng cầu hình liềm cũng có nguy cơ cao bị quá tải sắt trong tế bào gan, đặc biệt là khi họ được truyền máu thường xuyên. Thêm vào đó, họ cũng có nguy cơ cao bị các biến chứng cấp và mạn tính ở gan do bệnh lý hồng cầu hình liềm, một phần là do tình trạng tắt mạch và sự bắt giữ các tế bào hồng cầu chứa hemoglobin hình liềm trong tế bào gan, và do đó có thể đoán trước được rằng nếu bị nhiễm HCV trên những đối tượng này thì tình trạng bệnh lý sẽ nặng nề lên rất nhiều.
5. LIỆU TRÌNH KHÁNG VIRUS
Với sự kết hợp giữa interferon (được pegylate hóa hoặc interferon chuẩn thông thường - standard) và ribavirin, sự đáp ứng về mặt virus học kéo dài (sustained virological response – SVR) đã được báo cáo lên tới 40 – 70% ở các bệnh nhân bị thalassemia, với một tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn chưa từng điều trị trước đó. SVR cũng có thể đạt được ở những bệnh nhân xơ gan và những người mắc các genotype bất lợi. Yếu tố dự đoán tốt nhất của SVR đó chính là khả năng thanh thải virus sớm trong quá trình điều trị. Do SVR có thể dự đoán trước được dựa vào đáp ứng về mặt virus hoặc tại thời điểm tuần thứ 12, và do nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng liệu trình kéo dài ở những bệnh nhân bị thalassemia major, người ta không khuyến cáo điều trị liệu trình kéo dài trên 12 tuần nếu như HCV RNA vẫn dương tính trường diễn. Nồng độ sắt trong tế bào gan gần như luôn luôn tăng ở những bệnh nhân này, và mặc dù các số liệu vẫn còn mâu thuẫn nhau liên quan đến ảnh hưởng của một nồng độ sắt cao trong tế bào gan lên đáp ứng của điều trị, người ta khuyên nên điều trị giảm lượng sắt trong tế bào gan xuống ngưỡng an toàn (2 – 7mg/g khối lượng khô) trước khi bắt đầu liệu trình điều trị. Hiệp hội Thalassemia của Anh đã xuất bản các guideline giúp theo dõi lượng sắt dự trữ và các liệu pháp điều trị thải sắt.
Những bệnh nhân bị thalassemia major thì có nguy cơ cao hơn bị các tác dụng phụ của interferon. Tuyến giáp cũng là nơi nhạy cảm với sự quá tải sắt cũng như quá trình phá hủy có tính chất tự miễn qua trung gian của interferon. Giảm bạch cầu trung tính và giảm bạch cầu hạt cũng là những biến cố ngoại ý nghiêm trọng của interferon cũng như deferipone, một trong những thuốc thải sắt được sử dụng phổ biến. Trầm cảm cũng là một vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân sử dụng thuốc trong thời gian dài, và những đợt bộc phát nặng có thể xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng liệu pháp interferon. Ribavirin có thể gây ra thiếu máu tan máu, rõ ràng đây là một tình trạng không hề mong muốn trên một bệnh nhân đang bị thiếu máu mạn tính. Do vậy, đây chính là lý do chống chỉ định sử dụng ribavirin cho những bệnh nhân bị thalassemia major và bệnh hồng cầu hình liềm (thông tin từ Copegus). Tuy nhiên, chống chỉ định này cần được đánh giá lại thật kỹ, lý do là vì thật không hợp lý khi từ chối bệnh nhân một trong những phương tiện điều trị triệt căn HCV tốt nhất. Trong những thử nghiệm lâm sàng sử dụng liệu trình điều trị kết hợp, nhu cầu cần truyền máu ở bệnh nhân tăng lên khoảng 40%, chủ yếu là do tình trạng tan máu gây ra bởi ribavirin. Để có thể duy trì được nồng độ hemoglobin được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị thalassemia major (nồng độ Hb trước truyền máu là 9.5 – 10g/dL), thể tích và số lần truyền máu nên được tăng lên trong suốt liệu trình điều trị.
Đối với những bệnh nhân bị thalassemia major, điều trị thải sắt cần được tiếp tục trong suốt liệu trình điều trị kháng virus, nhưng sự lựa chọn thuốc nào thì vẫn chưa thống nhất. Hiện tại có 3 thuốc đã được cấp phép lưu hành tại Liên minh châu Âu: desferrioxamine (truyền dưới da trong thời gian 10 – 12 giờ, 5 – 6 lần/tuần), deferiprone (đường uống, 3 lần/ngày), và deferasirox (đường uống, 1 lần/ngày). Deferiprone thì nên hạn chế sử dụng vì nó có nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt và bạch cầu trung tính. Deferasirox thì tương đối mới và chưa được sử dụng trong bối cảnh có sử dụng kèm thuốc kháng virus. Hiện tại, thuốc nên lựa chọn đó là desferrioxamine, sử dụng trong thời gian 24 – 48 tuần điều trị kháng virus. Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị kháng virus, vấn đề điều trị thải sắt có thể được điều chỉnh và tăng lên để loại bỏ lượng sắt thừa ứ đọng sau truyền máu.
Có ít kinh nghiệm về điều trị bệnh nhân hồng cầu hình liềm. Có thể có 1 sự gia tăng nguy cơ biến chứng khi điều trị với liệu pháp kháng virus. Bao gồm làm trầm trọng thêm thiếu máu huyết tán và kích ứng cơn hồng cầu liềm cấp. Trong phần lớn trường hợp, có thể truyền máu đều đặn cho bệnh nhân hồng cầu hình liềm (truyền thêm vào hay truyền máu trao đổi) trong quá trình điều trị liệu pháp để giảm phần trăm hemoglobin hình liềm xuống dưới 30%.