 |
|
viêm gan siêu vi c cấp tính
Nhiễm HCV cấp có thể biểu hiện một hình ảnh lâm sang thay đổi, từ nhiễm không triệu chứng đến viêm gan vàng da điển hình, dù vậy viêm gan virus C nặng thì rất hiếm. Có thể đa số bệnh nhân không có triệu chứng. Vì vậy, để nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh viêm gan virus C cấp thì rất khó, và tỉ lệ mắc viêm gan virus C cấp có triệu chứng ở Mỹ đã được báo cáo là 0,2 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2005 và 1 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2001 ở Ý.
Một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm về viêm gan virus cấp ở Hàn Quốc cho thấy viêm gan virus C cấp có triệu chứng chỉ bao gồm 2% tổng số các trường hợp viêm gan virus cấp bao gồm từ viêm gan virus A đến virus E. Khoảng 70% các viêm gan virus thì thuộc viêm gan virus A, và 5% là viêm gan virus B, 4 % là viêm gan virus E, và 8% là nhiễm bởi cả viêm gan virus A và E. Những tỉ lệ anti- HCV dương tính giữa những bệnh nhân viêm gan virus cấp ở các nước châu Á đã được báo cáo như 3,9- 9,7% ở Trung quốc (hầu hết là genotype 1b), 4,9- 11% ở Ấn Độ (genotype 3), 5,4% ở Malaysia và 10% ở Việt Nam.
I. LÂY NHIỄM SIÊU VI C
Virus viêm gan C
Viêm gan virus C thì bị lây nhiễm ban đầu do việc truyền từ máu hay trong lúc sanh từ mẹ sang con. Mặc dù vậy máu là kho dự trữ chính, HCV RNA đã được phát hiện ở những dịch khác của cơ thể từ những bệnh nhân đã bị nhiễm như nước bọt, máu kinh , tinh dịch, nước tiểu, dịch não tủy và dịch báng. Mặc dù vậy khả năng tồn tại của HCV chính xác trong môi trường không biết được, những nghiên cứu việc nhiễm của con tinh tinh cho thấy rằng HCV ở trong huyết thanh khô vẫn có khả năng gây nhiễm tại nhiệt độ phòng trong vòng 16 giờ hay lâu hơn.
Quá trình lây nhiễm từ mẹ sang con bao gồm máu và những sản phẩm máu bị nhiễm, những dụng cụ bị nhiễm (ví dụ như đụng phải những thiết bị y tế bị nhiễm, những dụng cụ để xăm mình, kim châm cứu, dao cạo râu, và những dụng cụ cắt sửa móng tay), và do tiếp xúc trong y tế(ví dụ: kim đâm, những vết thương). Việc dùng thuốc chích là yếu tố nguy cơ thường xuyên nhất ở nhiều nước đã phát triển làm tổn thương từ 30 đến 60%. Những quá trình y tế hay thẩm mỹ là yếu tố nguy cơ có khả năng từ 14 đến 35% trong các trường hợp được báo cáo. Việc lây truyền liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe thì không thường xuyên , …
….điều đấy cho thấy rằng phương tiện cho việc lây truyền bao gồm những đường thở trong gây mê đã bị nhiễm, việc lau chùi không thường xuyên dụng cụ nội soi , việc dùng lại không lưu ý xy lanh và kim tiêm đã bị nhiễm, và việc nhiễm của những lọ thuốc nhiều liều như nước muối, chất gây mê, và những chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán. Vì vậy, những ống của thuốc tiêm nên được dùng duy nhất cho một bệnh nhân. Khi những ống lớn hơn được dùng cho nhiều bệnh nhân, tất cả thành phần thuốc đều phải được rút vào trong những xy lanh riêng biệt trước khi dùng ở trong một vùng sạch được phân rõ.
Những nghiên cứu về quan hệ giới tính liên quan việc nhiễm viêm gan virus C do những sản phẩm máu bị nhiễm đều chứng minh những tỉ lệ rất thấp việc lây nhiễm cho người vợ/ chồng hay người bạn tình ổn định. Trong một nghiên cứu gần đây về việc lây nhiễm do quan hệ tình dục ở giữa những cặp một vợ một chồng ở Ý cho thấy chỉ có 3 người được tìm thấy là đã mắc HCV trong 77 cặp bị nhiễm HCV mạn tính trong suốt 10 năm quan sát. Mặc dù, nguy cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục của HCV là nhỏ, nhưng việc đồng nhiễm với HIV có thể gia tăng nguy cơ lây nhiễm HCV, đặc biệt giữa những người đàn ông có quan hệ giới tính với những người đàn ông.
Việc nhiễm HCV thông qua những lây truyền trong quá trình sinh đẻ đã được ước tính xảy ra trong từ 2,7 đến 8,4% những trẻ được sinh ra ở các bà mẹ bị nhiễm HCV, và một tỉ lệ cao hơn ở những đứa trẻ được sinh ra ở các bà mẹ đồng nhiễm HIV và HCV.
Sự hiểu biết nguồn lây nhiễm HCV và giáo dục cho rộng rãi dân chúng sẽ giúp ngăn ngừa những trường hợp mới. Những kế hoạch ngăn ngừa hiệu quả hơn và những chương trình giám sát những quần thể dân số nguy cơ cao cũng đảm bảo điều này.
II. CHẨN ĐOÁN
Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán thông thường của viêm gan virus C cấp thì không đồng bộ, nhưng sự biểu bộ lâm sàng cấp tính của viêm gan với sự gia tăng alamine aminotransferases (ALT) ít nhất hơn 5 lần so với giới hạn cao bình thường và huyết thanh dương tính với HCV RNA cùng với tiền sử rõ ràng là đã được chẩn đoán là viêm gan C cấp. Xét nghiệm anti HCV có thể dương tính hay âm tính trong suốt giai đoạn cấp tính và hầu hết các trường hợp cho thấy việc đảo ngược huyết thanh từ âm sang dương của anti- HCV trong giai đoạn sau này.
Theo một quan sát tiền cứu của 179 người dùng thuốc tiêm chích, virus hiện diện trong máu thì có trước sự gia tăng men ALT và bilirubin toàn phần trong từng trường hợp là 45% và 77% bệnh nhân, và mức ALT không có tương quan gần nào với mức HCV RNA hay sự tồn tại của virus. Tuy nhiên, không một cá thể nào có vàng da hay xuất hiện triệu chứng, …..
Busch và cộng sự đã mô tả rằng việc nhiễm HCV ở giai đoạn sớm cho thấy mức HCV RNA dao động, mức HCV RNA rất thấp hay không phát hiện được từng đợt. Vì vậy, chất lượng của xét nghiệm HCV RNA và việc kiểm tra nhắc lại HCV RNA là quan trọng trong việc chẩn đoán viêm gan virus C cấp.
Theo một cách kinh điển, việc quan sát 6 tháng …. Tuy nhiên thời điểm chính xác của sự nhiễm là khó để xác định cho hầu hết các bệnh nhân và nhiều bệnh nhân không triệu chứng, và có những trường hợp hiếm của việc sạch hết virus muộn, hẹn bệnh nhân trong ít nhất một năm là thích hợp để xác định việc hết virus hay sự diễn tiến đến nhiễm mạn.
Thời điểm của việc xuất hiện anti-HCV hay việc đảo ngược huyết thanh thì thay đổi lớn, từ 8 đến hơn 20 tuần. Ở một vài bệnh nhân vẫn âm tính anti- HCV trong suốt giai đoạn cấp tính và có thể hồi phục mà không xuất hiện chất đánh dấu huyết thanh nào bất kỳ của việc đã bị nhiễm. Những mức kháng thể tiếp tục giảm sau khi virus đã sạch, và 7- 40% những bệnh nhân cho thấy không phát hiện được kháng thể sau khi đã sạch HCV một cách tự nhiên. Vì vậy, không có bằng chứng về huyết thanh của việc nhiễm sau khi đã hồi phục từ viêm gan virus C cấp.
Trong những thử nghiệm trên con tinh tinh được thực hiên liên tục việc gia tăng liều HCV, những liều nhiễm HCV thấp như 1- 10 RNA virion gây nên những đáp ứng miễn dịch tế bào có khả năng phát hiện được mà không phù hợp với virus trong máu được phát hiện hay sự đảo ngược huyết thanh tồn tại. Thêm vào đó, những nghiên cứu về con người cũng đã chứng minh rằng mức thấp biểu hiện của HCV có thể gây nên những đáp ứng của tế bào T đặc hiệu với HCV trong khi vắng mặt của sản phẩm kháng thể hay những mức phát hiện HCV RNA.
III.DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
Viêm gan có triệu chứng điển hình biểu hiện với sự gia tăng đột ngột mức ALT huyết thanh tại tuần 10- 14 sau khi bị nhiễm. Việc hồi phục hoàn toàn khỏi nhiễm HCV ban đầu thì được ước tính không vượt quá 20%. Tuy nhiên, quần thể kháng globulin miễn dịch D German cho thấy khoảng 45% hồi phục, và một nghiên cứu cộng đồng ở Mỹ cho thấy 40% hồi phục. Những bệnh nhân có triệu chứng có một tỉ lệ cao hơn về việc sạch virus tự nhiên hơn những bệnh nhân không triệu chứng. Sự trầm trọng của việc nhiễm cấp, đặc biệt là biểu hiện vàng da, hay sự gia tăng hơn của hoạt tính aminotransferase dường như ảnh hưởng đến sự sạch virus tự nhiên bởi vì những đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn. …
IV.ĐIỀU TRỊ
Điều trị trong giai đoạn cấp tính đem lại kết quả đáp ứng loại bỏ virus bền vững cao hơn trong giai đoạn mãn tính. Những hiệu quả chống virus trực tiếp và những hiệu quả của thuốc miễn dịch gián tiếp của việc điều trị dựa vào interferon có thể liên quan đến tỉ lệ đáp ứng được tốt này. Sự giảm nhanh nồng độ virus có thể thúc đẩy sự điều biến miễn dịch của tế bào T- giúp đỡ typ 2 (Th 2) đối với những đáp ứng của Th 1 và ngăn ngừa mạnh bằng cách giảm số lượng của những chủng siêu vi C. Việc các chủng siêu vi C giảm có thể ngăn ngừa sự biểu hiện của những đột biến HCV.
Hiện nay, phương pháp điều trị viêm gan C cấp là interferon- based. Jaeckel và cộng sự đã báo cáo việc đáp ứng điều trị của 22 bệnh nhân người Đức bị viêm gan C cấp được điều trị bằng interferon alpha 2b với liều 5MU mỗi ngày trong 4 tuần sau đó bằng 5MU 3 lần mỗi tuần trong 20 tuần. Mặc dù 61% bệnh nhân bị nhiễm với genotype 1, tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững là 98%. Kết quả này chứng minh rằng việc sạch virus mạnh mẽ hơn trong giai đoạn cấp tính hơn hẳn bất kỳ chế độ nào trong suốt giai đoạn mạn tính của nhiễm HCV. Thậm chí trong những bệnh nhân với những khiếm khuyết kháng thể từ đầu thì tỉ lệ đáp ứng virus bền vững cũng khoảng 50%, trong khi những bệnh nhân không nhận được điều trị thì sự diễn tiến của bệnh gan là nhanh, đưa đến tình trạng bệnh gan giai đoạn cuối ở 24% bệnh nhân trong 5 năm.
Gerlach và cộng sự cho thấy rằng 31 (52%) của 60 bệnh nhân bị viêm gan virus C cấp đã tự sạch HCV RNA trong 12 tuần sau khi được chẩn đoán. Trong số đó, 60% bị nhiễm genotype 1, 85% có triệu chứng và 58% là phụ nữ. Chỉ có 26 bệnh nhân không sạch được HCV một cách tự nhiên đã được điều trị bằng interferon-based, và một nửa số đó nhận được sự điều trị phối hợp với ribavirin. Tỉ lệ SVR là 81% ở những bệnh nhân đã được điều trị. Đối với tất cả thì 91% bệnh nhân được thử nghiệm đã sạch tự nhiên virus hay sạch virus nhờ điều trị.
Trong một nghiên cứu tách biệt Kamal và cộng sự đã theo những bệnh nhân trong 8 tuần sau khi được chẩn đoán là viêm gan C cấp, và sau đó họ lựa chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân để nhận pegylated interferon alpha 2b, được bắt đầu ở thời điểm 8, 12 hay 20 tuần và được điều trị trong 12 tuần. Đáp ứng virus bền vững thì cao hơn ở những cá thể với thời gian chờ đợi ngắn hơn. Mặc dù khó để xác định thời điểm tối ưu cho việc bắt đầu điều trị, việc đề nghị thận trọng chờ đợi hợp lý hơn là điều trị lập tức. Để tối ưu quá trình điều trị, Kamal và cộng sự đã nghiên cứu 102 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận pegylated interferon alpha 2b trong 8, 12 hay 24 tuần và tỉ lệ đáp ứng virus bền vững cao nhất được quan sát ở nhóm điều trị trong 24 tuần (91,2%).
Kế hoạch ưu tiên cho việc dùng pegylated interferon thì được đề nghị bởi vì hiệu quả tốt hơn và sự chấp thuận hơn đã được so sánh với những interferfon qui ước. Những nghiên cứu của người châu Âu đề nghị rằng ribavirin là không cần thiết. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng của việc điều trị interferon đơn độc thì không có báo cáo ở Mỹ như những nghiên cứu ở Châu Âu, và một liều 800 mg hay liều phụ thuộc theo cân nặng từng cá nhân của ribavirin dùng mỗi ngày phối hợp với pegylated interferon có thể là một quan điểm tốt. Quá trình điều trị 24 tuần thì được đề nghị phổ biến nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.
Mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều trị trong giai đoạn viêm gan cấp là cao, nhưng cũng nên chú ý rằng việc điều trị là đắt và nó những tác dụng phụ có thể xảy ra. Thêm vào đó, quá trình lâm sàng của viêm gan virus mạn thì thường xảy ra nhiều năm .Vì vậy, việc điều trị sớm với khả năng hiệu quả thành công điều trị cao thì nên được cân đối giữa cơ hội sạch virus một cách tự nhiên và những tác dụng phụ có hại hay không mong muốn của việc điều trị sớm.