Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Cách tiếp cận vàng da ở trẻ sơ sinh

TỔNG QUAN ĐIỂM CHÍNH

• Ứ mật ở trẻ sơ sinh là một tình trạng đặc trưng bởi sự tăng bilirubin liên hợp.
• Trẻ sơ sinh bị ứ mật thường tùy thuộc vào bác sĩ đa khoa để chẩn đoán chính xác và xét nghiệm ban đầu phù hợp, đó là xét nghiệm bilirubin huyết thanh từng phần và giới thiệu sớm đến bác sĩ chuyên khoa gan ở trẻ em.
• Ủy ban Hướng dẫn về ứ mật của Hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) đã phát triển một cách tiếp cận có hệ thống đối với việc đánh giá trẻ sơ sinh ứ mật.
• Chẩn đoán sớm nguyên nhân của ứ mật là điều cần thiết để điều trị hiệu quả, quan trọng nhất là trong trường hợp tắc nghẽn đường mật ngoài gan (EHBA), bệnh gan chuyển hóa hoặc bệnh gan nhiễm khuẩn, và để xử trí các biến chứng của bệnh gan mạn tính.

I.Tổng quan

1.Định nghĩa bệnh

• Ứ mật không phải là một bệnh mà là một triệu chứng của bệnh chính. Ứ mật được đặc trưng bởi sự hình thành mật hoặc dòng chảy mật bất thường.
• Trong rối loạn ứ mật, có sự tăng bilirubin liên hợp với bilirubin trực tiếp > 1 mg/dl hoặc    > 20% bilirubin toàn phần nếu bilirubin toàn phần > 5 mg/dl.

2.Tỷ lệ mắc mới/tỷ lệ hiện mắc

• Vàng da có thể gặp lên đến 15% tổng số trẻ sơ sinh.
• Tuy nhiên, ứ mật ở trẻ sơ sinh xảy ra ở khoảng ở 1 trong mỗi 2500 trẻ sơ sinh và phải được phân biệt với các thực thể gây tăng bilirubin máu không liên hợp, như vàng da sinh lý hoặc vàng da do sữa mẹ.

3.Bệnh nguyên

 Chẩn đoán phân biệt ứ mật ở trẻ sơ sinh có phạm vi rộng. Các nguyên nhân thường gặp nhất là:

• Tắc nghẽn đường mật ngoài gan (EHBA): 40%.
• Viêm gan sơ sinh tự phát: 10-15%.
• Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin: 10%.
• Sai lệch chuyển hóa bẩm sinh: 5%
• Nhiễm khuẩn bẩm sinh: 5%

4.Bệnh học/sinh bệnh học

• Yếu tố quyết định chính của dòng chảy mật là tuần hoàn ruột-gan của acid mật. Ứ mật do giảm tạo mật bởi tế bào gan (với sự thay đổi về biểu hiện của chất vận chuyển ở gan-mật chính) hoặc do sự tắc nghẽn dòng chảy mật qua cây mật trong gan hoặc ngoài gan với kết quả là dòng chảy mật giảm.
• Gan trẻ sơ sinh dễ phát triển ứ mật hơn do các quá trình bệnh khác nhau so với trẻ lớn hơn hoặc người lớn vì có dự trữ mật nhỏ hơn, sự hấp thu acid mật ở gan và hệ bài tiết chưa hoàn chỉnh, dẫn đến giảm tuần hoàn ruột-gan của acid mật.

II. Phòng ngừa

ĐIỂM CHÍNH

• Không có can thiệp nào đã cho thấy là ngăn ngừa được sự phát triển ứ mật ở trẻ sơ sinh.

Sàng lọc

• Hiện tại, không có xét nghiệm sàng lọc nào để dự đoán trẻ sẽ phát triển ứ mật. Bilirubin liên hợp đo được trong huyết tương của trẻ sơ sinh từ 6 - 10 ngày của cuộc đời, được tìm thấy là một yếu tố chỉ điểm nhạy và đặc hiệu của bệnh gan sơ sinh. Tuy nhiên, việc phát triển các phương pháp để phát hiện bilirubin liên hợp trong xét nghiệm giọt máu khô (dried blood spot) là  cần thiết để sàng lọc trẻ sơ sinh ở quy mô lớn. Trong trường hợp tắc nghẽn đường mật ngoài gan mà sự can thiệp kịp thời cải thiện kết quả, Đài Loan đã thực hiện một chương trình sàng lọc phổ quát đối với tắc nghẽn đường mật bằng cách cung cấp cho các bậc cha mẹ một thẻ ghi nhận màu phân khi xuất viện sau khi sinh và các cha mẹ trả lại thẻ ghi nhận màu phân lúc 1 tháng tuổi. Chương trình sàng lọc này đã dẫn đến  phát hiện tắc nghẽn đường mật ngoài gan sớm hơn và cải thiện kết quả phẫu thuật.

III. Chẩn đoán (Thuật toán 36.1)

ĐIỂM CHÍNH

• Cha mẹ hoặc bác sĩ điều trị chính là những người đầu tiên nhận ra các dấu hiệu của ứ mật - vàng da, nước tiểu đậm màu hoặc phân nhạt màu.
• Biểu hiện của trẻ sơ sinh bị vàng da có thể phản ánh sự tăng bilirubin máu không liên hợp hoặc liên hợp - do đó phải làm xét nghiệm chính thức về ứ mật.
• Viện Nhi khoa Mỹ (AAP) và Hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) khuyến cáo nên đo lường bilirubin huyết thanh toàn phần và bilirubin huyết thanh trực tiếp đối với bất kỳ trẻ sơ sinh nào bị vàng da lúc 2 tuần tuổi. Tuy nhiên, những trẻ bú sữa mẹ không có tiền sử nước tiểu đậm màu hoặc phân nhạt màu và khám lâm sàng bình thường có thể được theo dõi một cách đáng tin cậy có thể phải chờ đến khi 3 tuần tuổi để làm xét nghiệm nếu vàng da vẫn còn ở thời điểm đó.

1.Chẩn đoán phân biệt

• Đầu tiên và trước hết, điều tối quan trọng là phân biệt giữa tăng bilirubin máu liên hợp và không liên hợp.
• Thứ hai, bác sĩ phải phân biệt giữa tăng bilirubin máu do vàng da sinh lý và tăng bilirubin máu bệnh lý. Tuổi của trẻ sơ sinh và thời gian về nồng độ bilirubin bất thường có thể giúp trong việc phân biệt các rối loạn. Tăng bilirubin máu bệnh lý thường xảy ra trong 24 giờ đầu đời và có thể có liên quan đến thiếu máu hoặc gan lách to, có thể cho thấy tăng nhanh (> 5 mg/dl/ngày), có thể kéo dài (> 7-10 ngày ở trẻ đủ tháng) hoặc có thể có tăng nồng độ bilirubin liên hợp (> 1 mg/dl hoặc > 20% bilirubin huyết thanh toàn phần (TSB)).

Thuật toán 36.1 Cách tiếp cận chẩn đoán ứ mật ở trẻ sơ sinh

Nguồn: Trích từ  Moyer V và cộng sự 2004. Sao lại với sự cho phép của Wolters Kluwer Health.

2.Biểu hiện điển hình

• Biểu hiện của bệnh nhân sơ sinh bị ứ mật là đặc trưng cho nguyên nhân của ứ mật.
• Trẻ sơ sinh bị tắc nghẽn đường mật ngoài gan (nguyên nhân phổ biến nhất) thường là trẻ đủ tháng có tiền sử sinh bình thường. Tăng cân và hoạt động bình thường trong vài tuần đầu tiên, ở thời điểm đó cha mẹ có thể nhận thấy sự phát triển vàng da hoặc vàng củng mạc mắt. Trẻ sơ sinh thường không được lên lịch khám bác sĩ nhi khoa cho đến lần khám sức khỏe lúc 2 tháng, do đó trách nhiệm của người chăm sóc là phải chú ý vàng da để có sự chăm sóc y tế.
• Khi khám thực thể, bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật ngoài gan có thể xuất hiện rõ vàng da, vàng củng mạc mắt và phân không có mật.

3.Chẩn đoán lâm sàng

-Tiền sử

• Một tiền sử rõ ràng có thể hữu ích trong chẩn đoán phân biệt ứ mật ở trẻ sơ sinh. Hỏi tiền sử nên bao gồm các bệnh gia đình, quan hệ dòng máu, nhiễm khuẩn ở người mẹ/dấu hiệu trước khi sinh và tiền sử sinh đẻ. Ngoài ra, các câu hỏi về nuôi dưỡng, sự tăng cân, nhiễm khuẩn sơ sinh hoặc sốt, màu nước tiểu và phân cũng quan trọng.

-Khám thực thể

• Khi  khám thực thể, đánh giá về tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng chung cùng với kiểm tra về dị dạng mặt, tiếng thổi, phát ban và tình trạng thần kinh có thể hữu ích. Khám bụng bao gồm kiểm tra chướng bụng, cổ trướng, kích thước và độ chắc của gan, lách cũng như quan sát trực tiếp màu nước tiểu và phân.

4.Xét nghiệm chẩn đoán

Danh sách các xét nghiệm chẩn đoán

• Bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp:
  • Bilirubin từng phần là xét nghiệm quan trọng nhất trong đánh giá một trẻ sơ sinh bị vàng da.
  • Trong ứ mật ở trẻ sơ sinh, bilirubin trực tiếp > 1 mg/dl hoặc > 20% bilirubin toàn phần nếu bilirubin toàn phần > 5 mg/dl.
  • Bất kỳ sự tăng bilirubin trực tiếp nào đều nên được xem là bất thường và khuyến cáo nên kiểm tra thêm và hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa gan ở trẻ em.
• Albumin, Tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR):
  • Các yếu tố chỉ điểm chức năng tổng hợp của gan.
• AST, ALT:
  • Đánh giá mức độ tổn thương tế bào gan.
• GGT, Phosphatase kiềm (AP):
  • Có thể cho thấy nguyên nhân tắc nghẽn của ứ mật.
  • Nồng độ GGT rất thấp có thể hữu ích để loại trừ tắc nghẽn và có thể gợi ý một nguyên nhân về di truyền hoặc chuyển hóa của ứ mật nội bào.
  • Mức độ tăng GGT không hữu ích trong việc phân biệt nguyên nhân của ứ mật.
• Do phạm vi rộng của các nguyên nhân gây ứ mật ở trẻ sơ sinh, bao gồm cả các tình trạng ngoài gan, việc đánh giá cũng nên bao gồm phenotype alpha-1 antitrypsin, glucose, nuôi cấy vi khuẩn, huyết thanh học virus và xem xét sàng lọc trẻ sơ sinh về các bệnh gây ứ mật ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là thiểu năng tuyến giáp và galactose máu. Các xét nghiệm thêm, bao gồm các xét nghiệm chuyên biệt về máu và nước tiểu đối với các sai lệch chuyển hóa hoặc dự trữ bẩm sinh nên được điều chỉnh cho từng bệnh nhân.

• Sinh thiết gan qua da:
  • Vẫn là xét nghiệm chẩn đoán quan trọng nhất trong việc đánh giá và được khuyến cáo trong trường hợp ứ mật ở trẻ sơ sinh không được chẩn đoán.

• Có thể được thực hiện an toàn và nhanh chóng ở trẻ sơ sinh và nên được diễn giải bởi một chuyên gia bệnh học về gan ở trẻ em có kinh nghiệm.
• Ủy ban Hướng dẫn về ứ mật của Hội Tiêu hóa, Gan và Dinh dưỡng Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) khuyến cáo nên làm sinh thiết gan qua da trước khi tiến hành thủ thuật phẫu thuật để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật.
• Điều quan trọng cần lưu ý là một số bệnh về ứ mật biến động theo thời gian và nếu sinh thiết được thực hiện trước 6 tuần tuổi và kết quả không rõ ràng (ví dụ tắc nghẽn đường mật ngoài gan có thể giống với viêm gan sơ sinh tự phát), bệnh vẫn có thể ở giai đoạn đầu và sinh thiết phải được lặp lại.

Danh sách các kỹ thuật chụp hình ảnh

• Siêu âm bụng:

• Một phương thức chụp hình ảnh ban đầu hữu ích để đánh giá cấu trúc, kích thước và thành phần của gan. Phương thức này còn phát hiện các dị tật ngoài gan như nang ống mật chủ, sỏi mật gây tắc nghẽn, hoặc bùn mật.
• Được thực hiện tốt nhất tại một trung tâm giới thiệu bởi nhân viên có kinh nghiệm do phụ thuộc người vận hành.

• Chụp nhấp nháy gan-mật:
  • Sử dụng các dẫn xuất imino-diacetic được đánh dấu technetium để quan sát đường mật.
  • Chất phóng xạ được tiêm thường được bài tiết vào ruột. Không quan sát thấy phóng xạ trong ruột 24 giờ sau khi tiêm được xem là bất thường, cho thấy sự tắc nghẽn mật hoặc rối loạn chức năng tế bào gan.
  • Đối với trẻ sơ sinh, có thể độ nhạy là 100% với tắc nghẽn đường mật ngoài gan (EHBA) nhưng độ đặc hiệu đối với tắc nghẽn đường mật ngoài gan có thể ở mức thấp đến 33% (không bài tiết cũng có thể xảy ra ở trẻ sơ sinh bị ứ mật trong gan không phải do tắc nghẽn đường mật ngoài gan, như thiếu ống dẫn mật trong gan hoặc các dạng viêm gan khác nhau ở trẻ sơ sinh).
  • Từ Hướng dẫn về ứ mật của NASPGHAN: chụp nhấp nháy gan mật thường bổ sung ít vào đánh giá thường quy trẻ sơ sinh ứ mật nhưng có thể có giá trị nếu không có sẵn các biện pháp khác để loại bỏ tắc nghẽn mật.
• Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP):
  • Không được khuyến cáo thường quy trong đánh giá ứ mật ở trẻ sơ sinh.
  • Tuy nhiên, có thể hữu ích và được sử dụng tại các trung tâm cấp ba có kinh nghiệm về chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) ở trẻ sơ sinh và trong những trường hợp rất chọn lọc khi chẩn đoán vẫn không chắc chắn sau khi sinh thiết gan.

• Chụp mật tụy cộng hưởng từ (MRCP):
  • Một phương thức hay để hỗ trợ chẩn đoán trong trường hợp ứ mật ở trẻ sơ sinh.
  • Không xâm lấn, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc đánh giá cây mật-tụy ở trẻ em.

5.Những sai lầm/lỗi thông thường có thể xảy ra liên quan đến chẩn đoán bệnh

• Nồng độ bilirubin huyết thanh toàn phần đơn độc không đủ để sàng lọc các trẻ sơ sinh bị vàng da. Điều cực kỳ quan trọng là phải phân biệt giữa tăng bilirubin máu gián tiếp và   trực tiếp, luôn luôn là bệnh lý và cần phải điều tra khẩn cấp.
• Không giả định rằng trẻ sơ sinh 2 tháng tuổi bú sữa mẹ bị vàng da do sữa mẹ. Chẩn đoán ứ mật ở trẻ sơ sinh phải được thực hiện ngay lập tức, vì bệnh nhân có chẩn đoán sớm về tắc nghẽn đường mật (<60 ngày tuổi) có tiên lượng tốt hơn sau phẫu thuật mở thông mật-ruột. Bỏ sót chẩn đoán tắc đường mật dẫn đến bệnh gan tiến triển và cần phải ghép gan.
• Mặc dù bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật về kinh điển phân không có mật, sự hiện diện của phân có sắc tố không loại trừ tắc nghẽn đường mật.

IV. Điều trị

1.Lý do cơ bản của điều trị

• Điều trị đầu tay nên tập trung vào bệnh chính chịu trách nhiệm về ứ mật.
• Điều trị ứ mật ở trẻ sơ sinh chủ yếu tập trung vào việc duy trì sự phát triển và tăng trưởng trong bối cảnh ứ mật. Hậu quả của ứ mật chủ yếu liên quan đến giảm tiết acid mật vào ruột, dẫn đến giảm hấp thu các chất béo chuỗi dài và các vitamin tan trong mỡ.

2.Khi nào cần nhập viện

• Quyết định đưa trẻ sơ sinh bị ứ mật nhập viện phụ thuộc vào tuổi, nguyên nhân nghi ngờ (đặc biệt là tắc nghẽn đường mật ngoài gan hoặc tắc mật cần can thiệp phẫu thuật sớm) và biểu hiện lâm sàng.
• Bệnh nhân xuất hiện vàng da và sốt cần phải nhập viện và đánh giá về rối loạn do vi khuẩn tiềm ẩn có thể có. Ngoài ra, vàng da ở trẻ sơ sinh không có triệu chứng khác có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI), cần phải đánh giá và bắt đầu dùng kháng sinh khi xác đáng.
• Nên xem xét chuyển sang một cơ sở điều trị cấp ba trong các trường hợp ứ mật ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở bất cứ bệnh nhân nào có bằng chứng về suy gan hoặc có nguy cơ phát triển suy gan.

Bảng điều trị

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

•  Việc điều trị dựa trên nguyên nhân cơ bản của ứ mật.
• Nhận biết sớm ứ mật ở trẻ sơ sinh và chẩn đoán nguyên nhân cơ bản là điều thiết yếu để đảm bảo can thiệp kịp thời, đặc biệt là các bệnh về chuyển hóa, nhiễm khuẩn và tắc nghẽn.
• Ngay cả khi nguyên nhân của ứ mật đang được nghiên cứu, trẻ sơ sinh vẫn sẽ có lợi từ việc điều trị hỗ trợ để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến ứ mật mạn tính.

V. Tiên lượng

ĐIỂM CHÍNH

• Tiên lượng của trẻ sơ sinh bị ứ mật là đặc trưng cho nguyên nhân cơ bản.
• Một số tình trạng dễ xử trí với tiên lượng rất tốt, trong khi một số tình trạng khác là mạn tính và cần phải điều trị nội khoa suốt đời.
• Trong cả hai tình huống, điều quan trọng cần nhớ là phần lớn nguyên nhân gây ứ mật ở  trẻ sơ sinh cần phải được chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và tiến triển hơn nữa của bệnh gan.