Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Viêm gan C và nguy cơ tim mạch

Những dữ liệu phong phú gần đây đã thách thức quan điểm cũ cho rằng "bệnh gan mạn tính bảo vệ khỏi bị xơ vữa động mạch." Thật vậy, nhiễm virus viêm gan C (HCV) đang ngày càng được xác định như một yếu tố nguy cơ tim mạch mới. Sự phân tích các nghiên cứu dịch tễ học dẫn đến kết luận rằng ngoài tỷ lệ tử vong liên quan đến gan, nhiễm virus viêm gan C có thể liên quan với tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch, đặc biệt như là hậu quả của đột quỵ. Tuy nhiên, phát hiện này cần phải được xác nhận bởi các nghiên cứu bổ sung từ các đơn vị điều trị bệnh mạch vành. Ngoài khả năng lây nhiễm thành động mạch, virus viêm gan C cũng có thể tạo xơ vữa mạch qua các thay đổi do rối loạn chuyển hóa, tiền huyết khối và những thay đổi về viêm toàn thân. Vai trò của thay đổi mô học của gan liên quan với nhiễm HCV cũng được nhận biết như là một cơ chế sinh lý bệnh về việc gây ra chứng xơ vữa mạch đặc hiệu. Các nghiên cứu trong tương lai nên nhắm chuyên biệt vào việc xác định liệu việc loại trừ HCV có thể đảo ngược sự tăng nguy cơ tim mạch hay không.

I. TỔNG QUÁT:

Xơ vữa động mạch là một bệnh viêm mãn tính gây thiệt hại rất lớn ở các nước phương Tây và những nước đang phát triển, về mặt bệnh lý vẫn duy trì quan điểm do những mảng thâm nhiễm chủ yếu bao gồm bạch cầu đơn nhân/đại thực bào, tế bào T hoạt hóa và các tế bào đuôi gai (DC). Giả thuyết cho rằng nhiễm trùng có thể đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của xơ vữa động mạch thực nghiệm trên loài gặm nhấm trở lại cuối thế kỷ 19. Giả thuyết này dường như bị thách thức bởi các thử nghiệm kháng sinh cho kết quả tiêu cực trong việc phòng ngừa thứ cấp các biến cố tim mạch , gần đây đã trở nên phổ biến trở lại (Hình 1) .

Vào cuối những năm 1970, một quan điểm thường được duy trì là "bệnh gan mạn tính bảo vệ khỏi bị xơ vữa động mạch." Tuy nhiên trong những năm gần đây, quan điểm này đã được chứng minh là hoàn toàn không có cơ sở và trên thực tế, những ví dụ đặc trưng của bệnh gan như bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), đã được mô tả là có liên quan về mặt bệnh sinh với xơ vữa động mạch . Một mặt sự phát triển dịch "diabesity" (dịch đái tháo đường-béo phì) và mặt khác là sự giảm tỷ lệ tử vong do gan – kết quả từ sự cải thiện việc kiểm soát bệnh có thể góp phần vào sự thay đổi đáng chú ý trong lịch sử tự nhiên của bệnh gan mạn tính.
Nhiều thông tin đã được tích lũy từ năm 2006, khi tạp chí này lần đầu tiên đề cập đến chủ đề Viêm và xơ vữa động mạch: bằng chứng nào cho vai trò của virus viêm gan C (HCV)?. Với tầm quan trọng nổi bật đối với các bác sĩ lâm sàng, dữ liệu mới cho thấy tỷ lệ tử vong tim mạch quá mức là một điểm đặc trưng chính trong quá trình tự nhiên của nhiễm HCV mạn tính , không phù hợp với nhiễm virus viêm gan B (HBV) , cho thấy là HCV ngoài viêm gan mạn tính, thực chất nó còn liên quan đến sự tăng tốc độ xơ vữa động mạch.

        Mặc dù đã có các cơ chế sinh lý bệnh chính xác liên quan với nhiễm HCV, bệnh gan mạn tính và sự tạo vữa mạch vẫn cần được khám phá thêm, xơ hóa gan là một yếu tố tiềm năng đóng một vai trò trong cơ chế này . Tuy nhiên, các yếu tố gây nhiễu cần phải được xem xét một cách cẩn thận. Chẳng hạn, một mặt thoái hóa mỡ đã được biết rõ là có liên quan với một yếu tố gây nguy cơ tim mạch đã được chấp nhận rộng rãi là tăng homocysteine huyết  và các chức năng, về mặt khác nó là tiền chất cho sự xơ hóa trong bối cảnh nhiễm  HCV , do đó hiện nay không rõ có phải sự thoái hóa mỡ, xơ hóa hoặc cả hai có liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch hay không. Hơn nữa, đã có các cảnh báo được đưa ra liên quan đến sự phù hợp của các đối tượng ở nhóm đối chứng được chọn vào một số nghiên cứu trước đây . Huyết thanh dương tính với HCV cũng có thể là một yếu tố chỉ điểm về lối sống nhiều nguy cơ (ví dụ đã hoặc đang uống rượu hay hút thuốc lá hoặc phụ thuộc vào một số chất hóa học) . Không thể loại trừ ảnh hưởng nhóm ở những người phơi nhiễm HCV trong những thập kỷ trước  và bây giờ thuộc nhóm tuổi thường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong. Rõ ràng là sự lựa chọn chính xác đối tượng ở nhóm đối chứng là điều rất quan trọng.

      Bất kể các mối quan tâm về phương pháp luận, những thay đổi về chuyển hóa thường gây ra do nhiễm HCV  và đặc biệt là bao gồm cả nguy cơ quá mức về bệnh đái tháo đường type 2 (T2D)  cùng với sự tăng nồng độ chemokine và cytokine gây viêm  cũng có thể giải thích cho sự xơ vữa sớm. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa để xác định vai trò của con đường tiền viêm  trong việc làm trung gian liên kết giữa nhiễm HCV và sự tăng tốc độ xơ vữa động mạch.

Việc tìm kiếm tài liệu y văn được thực hiện trong cơ sở dữ liệu PubMed (truy cập lần cuối ngày 15 tháng 1 năm 2012, từ khóa là HCV và xơ vữa động mạch) đã mang lại 56 bài báo đầy đủ đã được công bố. Xem xét này chủ yếu dựa trên các tài liệu thư mục đó cùng với các tài liệu tham khảo chéo và dữ liệu sơ bộ của các tác giả, sẽ thảo luận đánh giá các dữ liệu liên quan đến nguy cơ tim mạch ở những người bị nhiễm virus viêm gan C. Tiếp theo, các cơ chế gây bệnh tiềm năng sẽ được đề cập, bao gồm dự đoán các lĩnh vực sáng tạo trong nghiên cứu tương lai nhằm mục đích làm mất những tranh cãi hiện nay.

II.DỊCH TỄ HỌC

Không có định nghĩa chuẩn nào về "nguy cơ tim mạch" vì các yếu tố dự đoán và kết quả rất khác nhau về điểm số về nguy cơ chủ yếu hiện có, trong đó không có yếu tố tác động của thuốc điều trị được đưa vào xem xét . Ghi nhớ sự hạn chế này, chúng ta sẽ thảo luận về các chứng cứ bằng cách phân loại tùy ý dựa trên cơ sở các câu hỏi có ý nghĩa lâm sàng sau đây:

1. Có phải HCV có liên quan với các thay đổi của động mạch cảnh hoặc động mạch vành?

2. Có phải nhiễm HCV làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong do tim mạch?

Hình 1. Xơ vữa động mạch gây ra bởi các tác nhân lây nhiễm: một mô hình gây bệnh giả định.

A. Trong giai đoạn đầu của xơ vữa động mạch, thụ thể giống Toll (TLR) hiện diện trong thành mạch máu chủ yếu được biểu hiện bởi các tế bào miễn dịch tại chỗ (ví dụ các đại thực bào) mặc dù các tế bào cơ trơn khác và các tế bào nội mô cũng có thể biểu hiện TLR.

B. Vi sinh vật đã đi vào tổn thương được nhận biết bởi TLR. Sự tương tác giữa tác nhân gây bệnh và TLR dẫn đến phóng thích các cytokine tiền xơ vữa ban đầu nhằm mục đích tiệt trừ các tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, các cytokine tiền viêm cũng thúc đẩy sự tiến triển của tổn thương mạch máu.

C. Biểu hiện của TLR bên trong tổn thương tăng lâu dài như là kết quả của nhiễm trùng tiên phát làm cho các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương do chấn thương hoặc kích thích tiếp theo hoặc cộng thêm. Những chấn thương hoặc kích thích này có thể được đại diện bởi tác nhân gây bệnh ngoại sinh hoặc các ligand nội sinh (ví dụ: sự chuyển hóa).

Chữ viết tắt: HSP: protein sốc nhiệt; IL: interleukin; INF: interferon; LPS: lipopolysaccharide; LTA: acid lipoteichoic; MCP-1: protein hóa ứng động bạch cầu đơn nhân; TNF: yếu tố hoại tử khối u.

1.HCV và những thay đổi ở động mạch vành

Trong một nghiên cứu tiên phong năm 2004, Vassalle và cộng sự  đã báo cáo rằng bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến, sự hiện diện của kháng thể kháng HCV là một yếu tố dự đoán độc lập về hẹp động mạch vành được phát hiện bằng chụp X quang mạch máu vượt quá 50%. Một nghiên cứu gần đây hơn từ Thổ Nhĩ Kỳ đã xác nhận những phát hiện này, mặc dù đối tượng của nguy cơ này dường như hạn chế hơn. Alyan và cộng sự  đã đánh giá 139 bệnh nhân có kháng thể kháng HCV dương tính và 225 bệnh nhân có kháng thể kháng HCV âm tính với bệnh mạch vành (CAD) đã được ghi nhận bằng chụp X quang mạch máu và tìm thấy rằng sự hiện diện của kháng thể kháng HCV là một yếu tố dự đoán độc lập về mức độ nặng của xơ vữa động mạch vành (tỷ số chênh [OR] 2,018; khoảng tin cậy [CI] 95% 1,575-2,579). Một nghiên cứu quy mô nhỏ gần đây hơn được tiến hành ở Na Uy đã không cho thấy tỷ lệ dương tính với HCV quá mức ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành .

2.HCV và những thay đổi ở động mạch cảnh

Đã có bằng chứng từ các nghiên cứu khác nhau về vai trò của nhiễm HCV trong dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch cảnh và mảng xơ vữa, mặc dù các dữ liệu còn mâu thuẫn (Bảng 1) .

Ishizaka và cộng sự  là các tác giả đầu tiên báo cáo sự liên quan giữa HCV, dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và mảng xơ vữa vào năm 2002. Sau khi đánh giá 4784 người trong đó 104 người có kháng thể kháng HCV dương tính, các tác giả đã báo cáo là huyết thanh dương tính với HCV có liên quan với sự tăng đáng kể nguy cơ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và mảng xơ vữa. Những kết quả này đã được mô phỏng bởi các nhà nghiên cứu tương tự bằng việc phát hiện protein lõi của HCV trong huyết thanh, được xem là một yếu tố chỉ điểm tốt hơn về nhiễm trùng dai dẳng . Bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến, các tác giả tìm thấy là protein lõi HCV dương tính là một yếu tố dự đoán độc lập về mảng xơ vữa động mạch cảnh . Tương tự, ở 210 bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 (T2D), 31 người trong số đó có kháng thể kháng HCV dương tính, Fukui và Kitagawa  tìm thấy là sự dày lớp nội trung mạc lớn hơn đáng kể ở những bệnh nhân có kháng thể kháng HCV và tìm thấy kháng thể kháng HCV là một yếu tố nguy cơ độc lập về điểm số mảng xơ vữa sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu.

     Boddi và cộng sự  khi sử dụng siêu âm B-mode có độ phân giải cao để đánh giá động mạch cảnh ở 31 đối tượng có huyết thanh dương tính với HCV và 120 đối tượng có huyết thanh âm tính với HCV phù hợp về tuổi đã tìm thấy rằng mặc dù cả yếu tố nguy cơ tim mạch và các xét nghiệm gan không thay đổi theo tình trạng HCV, tỷ lệ độ dày lớp nội trung mạc lớn hơn 1 mm của mảng xơ vữa động mạch cảnh trong cao hơn đáng kể ở những người có kháng thể kháng HCV dương tính so với các đối tượng ở nhóm đối chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ và mức độ nặng của mảng xơ vữa không khác nhau. Trong phân tích hồi quy logistic đa biến, sự hiện diện của kháng thể kháng HCV là một yếu tố dự đoán độc lập về độ dày lớp nội trung mạc lớn hơn 1 mm.

BẢNG 1. Có phải HCV có vai trò trong sự phát sinh gánh nặng xơ vữa động mạch cảnh?

      Một nghiên cứu so sánh 60 bệnh nhân nhiễm HCV với 60 bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), 35 bệnh nhân nhiễm HBV và 60 đối tượng khỏe mạnh ở nhóm đối chứng đã tìm thấy các số đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là thấp nhất ở những đối tượng thuộc nhóm đối chứng, trung bình những bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV và cao nhất ở những bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu . Do những khác biệt rõ rệt này hiếm khi bị tác động bởi các yếu tố thường ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, hút thuốc lá, cholesterol có lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), sự đề kháng insulin và các thành phần của hội chứng chuyển hóa, không đáng ngạc nhiên khi viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, HBV và HCV là những yếu tố dự đoán độc lập về sự dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh trong phân tích đa biến. Nghiên cứu này ngụ ý là bất kể bệnh nguyên (HCV so với HBV, so với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu), viêm gan mạn tính liên quan chặt chẽ với sự dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, có một điểm mạnh trên thực tế là nó dựa trên chẩn đoán mô học của bệnh gan. Tuy nhiên, do số trường hợp rất hạn chế, kết quả từ nghiên cứu này dường như mâu thuẫn một phần với các bằng chứng vững chắc về dịch tễ học cho rằng sự hiện diện của kháng nguyên bề mặt của HBV (HBsAg) không phải là một yếu tố dự đoán quan trọng về tỷ lệ tử vong do tim mạch trong một nghiên cứu lớn theo thời gian ở 3.931 người có HBsAg dương tính so với 18.541 người có HBsAg âm tính và được theo dõi trong 17 năm .

Một nghiên cứu tuyển chọn một đoàn hệ nhỏ gồm 72 bệnh nhân đang thẩm phân máu, 50% trong số đó có huyết thanh dương tính với HCV đã kết luận rằng nhiễm HCV không liên quan đến dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và điểm số về mảng xơ vữa. Cộng thêm vào khả năng là vai trò gây xơ vữa của HCV có thể đã bị che khuất bởi nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch thường có ở bệnh nhân urê huyết cao đang được thẩm phân, nghiên cứu này có thể đã không đủ mạnh và bị sai lệch do tỷ lệ cao về bệnh nhân có HCV dương tính.

Mostafa và cộng sự  đã đánh giá ảnh hưởng của các thay đổi do rối loạn chuyển hóa liên quan với nhiễm HCV, một nhóm mà chúng tôi đã đề xuất gọi tên là hội chứngrối loạn chuyển hóa liên quan với HCV (HCADS) trên các chỉ số đại diện về xơ vữa động mạch. Khi đánh giá 329 bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, 173 người đã khỏi nhiễm HCV và 795 người không bao giờ bị nhiễm HCV, các tác giả tìm thấy rằng sau khi điều chỉnh về tuổi và giới tính, những người bị bệnh mạn tính (được xác định bởi sự hiện diện kháng thể kháng HCV và HCV RNA) không tăng độ dày lớp nội trung mạc, cũng không vượt quá tỷ lệ mảng xơ vữa so với những người không bao giờ bị nhiễm HCV và với người đã khỏi nhiễm HCV . Tuy nhiên, HCV gây ra một hội chứng phức tạp đặc trưng với sự tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch (thoái hóa mỡ, đề kháng insulin, phì đại mỡ nội tạng) và cải thiện bảng xét nghiệm lipid máu (được mô tả chi tiết trong phần kế tiếp về sinh bệnh học). Khi điều chỉnh đầy đủ các yếu tố này, độ dày lớp nội trung mạc không khác nhau về mặt thống kê ở những người không bao giờ bị nhiễm HCV so với những người đã khỏi nhiễm HCV (0,70 mm so với 0,69 mm) nhưng độ dày tăng lên đáng kể ở những người bị nhiễm HCV mạn tính (0,76 mm; p = 0,03). Tương tự, khi những người không bao giờ bị nhiễm HCV được chỉ định một tỷ số chênh (OR) điều chỉnh đầy đủ = 1,00, những người đã khỏi nhiễm HCV có tỷ số chênh không khác nhau về mặt thống kê. Tuy nhiên, tỷ số chênh của những người bị nhiễm HCV mạn tính là 3,49 (khoảng tin cậy [CI] 95% 1,22-9,97; p = 0,02) . Hơn nữa, như đề nghị trước đây của nhóm chúng tôi , nghiên cứu này đã cho thấy là nhiễm HCV mạn tính có liên quan đến gia tăng béo phì nội tạng, giảm lượng mỡ dưới da, phù hợp với mức độ đề kháng insulin và đái tháo đường cao hơn thường được tìm thấy ở những bệnh nhân này . Những dữ liệu trên cần phải được xác nhận độc lập bởi các nghiên cứu trong tương lai được thực hiện tại các vùng địa lý khác.

Khi đánh giá tỷ lệ thay đổi do xơ vữa động mạch cảnh (đánh giá bằng siêu âm) ở 174 bệnh nhân liên tiếp bị viêm gan C mạn tính đã được chứng minh bằng sinh thiết (tất cả đều có genotype 1) và trong cùng một số lượng đối tượng ở nhóm đối chứng trong một đơn vị tim mạch ngoại trú, Petta và cộng sự  đã tìm thấy bằng phương pháp hồi quy logistic là sự xơ hóa gan nặng liên quan độc lập với nguy cơ cao về mảng xơ vữa động mạch cảnh.

3.HCV với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong do tim mạch

Younossi và cộng sự  đề nghị lần đầu tiên vào năm 1999 là tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong do tim mạch có thể tăng lên ở những người có HCV dương tính. Bằng cách đánh giá tác động của nhiễm HBV và HCV đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong trong thời gian dài (> 20 năm) ở người được ghép thận, các tác giả đã báo cáo rằng bệnh mạch vành (CAD) là một nguyên nhân gây tử vong ở những người bị nhiễm HCV đã tăng lên đáng kể. Nghiên cứu này là một sự đột phá trong việc đề nghị rằng HCV có thể là một yếu tố nguy cơ về mạch máu, mặc dù nó bị giới hạn do số lượng nhỏ bệnh nhân và do sự thất bại trong thực hiện phân tích đa biến.

Trong bối cảnh y học về ghép tạng, vào năm 2004 Haji và cộng sự  đã báo cáo rằng huyết thanh dương tính với HCV của người hiến tim là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tăng tỷ lệ tử vong và sự phát triển bệnh lý mạch máu ghép cùng loài tăng nhanh ở người nhận, trong đó tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HCV cao được quan sát thấy sau khi ghép tim.

     Đề nghị đầu tiên là tỷ lệ tử vong do tim mạch có thể tăng ở những người hiến máu có HCV dương tính xuất phát từ một nghiên cứu hồi cứu của Guiltinan và cộng sự  vào năm 2008. Những tác giả này so sánh 10.259 người hiến máu dị gen có kháng thể kháng HCV dương tính với 10.259 người hiến máu có kháng thể kháng HCV âm tính phù hợp về năm hiến máu, tuổi, giới tính và mã zip. Sau một thời gian theo dõi 7,7 năm, ngoài tỷ lệ tử vong hơi vượt quá dự kiến ​​liên quan đến gan, ma túy, rượu, chấn thương và tự tử, sự tăng đột ngột về tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những người hiến máu có kháng thể kháng HCV dương tính đã được tìm thấy.

Một nghiên cứu lớn thứ hai theo thời gian đã được tiến hành, sử dụng Hồ sơ tử vong liên kết với Khảo sát kiểm tra dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia lần thứ 3 (NHANES III) đã dẫn đến các kết quả tương tự. Bằng cách phân tích dữ liệu hiện có đã công bố của một nghiên cứu đoàn hệ theo thời gian ở 9378 người lớn đại diện quốc gia, El Kamary và cộng sự  đã tìm thấy rằng những người bị nhiễm HCV mạn tính (được xác định bởi sự hiện diện của cả kháng thể kháng HCV và HCV RNA) có nguy cơ tử vong cao hơn ngay cả sau khi chiếm tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến gan. Đặc biệt, sau khi điều chỉnh tất cả các yếu tố nguy cơ đồng biến, nhiễm HCV mạn tính có tỷ số tỷ lệ tử vong (MRR) do mọi nguyên nhân cao hơn 2,37 lần (khoảng tin cậy 95% 1,28-4,38; p = 0,008), MRR liên quan đến gan cao hơn 26,46 lần (khoảng tin cậy 95% 8,00-87,48;  p < 0,001) và MRR không liên quan đến gan cao hơn 1,79 lần không đáng kể về mặt thống kê (khoảng tin cậy 95% 0,77-4,19; p = 0,18) so với những người có kháng thể kháng HCV âm tính .

Bằng cách đánh giá 264 người dương tính với kháng thể kháng HCV và HCV RNA được đưa vào nghiên cứu đoàn hệ NHANES III so với 13.004 đối tượng ở nhóm đối chứng "không có bằng chứng về bệnh gan" (dựa trên nồng độ transaminase tại thời điểm đánh giá), Stepanova và cộng sự  đã tìm thấy là nhiễm HCV mạn tính không phải là một yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong tim mạch. Điều quan trọng là các tác giả đã nhấn mạnh một số người tham gia bị bệnh gan có thể đã được phân loại là đối tượng ở nhóm đối chứng không bị bệnh gan . Điều này có thể là quan trọng, đặc biệt vì trong nghiên cứu này transaminase được xác định là alanine transaminase lớn hơn 40 đơn vị/lít hoặc aspartate transaminase lớn hơn 37 đơn vị/lít ở nam và alanine transaminase hoặc aspartate transaminase lớn hơn 31 đơn vị/lít ở nữ, cao hơn giới hạn trên của ngưỡng tham chiếu cập nhật .

Kristiansen và cộng sự  ở Na Uy đã thực hiện một nghiên cứu theo thời gian về tổng số tử vong và tử vong do nguyên nhân đặc hiệu trong một đoàn hệ gồm 1010 bệnh nhân có kháng thể kháng HCV dương tính được theo dõi trong 7 năm. Các tác giả báo cáo rằng mặc dù tổng số tử vong ở những người bị nhiễm HCV cao hơn 6,66 lần so với nhóm bệnh nhân người Na Uy nói chung, sự gia tăng này có liên quan đến bệnh gan, lạm dụng ma túy và rượu, chết bất đắc kỳ tử và tự tử, tuy nhiên, tử vong do tim mạch không tăng trong nhóm đoàn hệ này. Nghiên cứu quan trọng này nêu bật kết quả của một đoàn hệ những người tương đối trẻ có lối sống nhiều nguy cơ. Những người Na Uy bị nhiễm HCV có xu hướng cho thấy một tỷ lệ tử vong ban đầu hơi liên quan với lối sống sử dụng ma túy và giai đoạn thứ hai mà trong đó tử vong chủ yếu xảy ra như một hậu quả của biến chứng của bệnh gan mạn tính do HCV . Tuy nhiên, mức độ mà hồ sơ dịch tễ học đặc hiệu về kết cuộc của nhiễm HCV như thế có thể được ngoại suy cho các nước khác vẫn còn phải được làm sáng tỏ. Ví dụ, hầu hết bệnh nhân người Mỹ bị nhiễm HCV trong những năm 1960 và 1970 khi họ còn là trẻ em hoặc thiếu niên  và do đó hiện nay họ thuộc về một nhóm tuổi mà trong đó tỷ lệ tử vong cạnh tranh do các nguyên nhân không liên quan đến gan (nhất là tử vong do tim mạch) có khả năng che khuất những biến chứng của bệnh gan mạn tính do HCV. Một nghiên cứu quan trọng của Backus và cộng sự  giải quyết chuyên biệt về vấn đề này đã báo cáo rằng bất kể genotype nào của HCV, việc đạt được đáp ứng virus kéo dài  (SVR) có liên quan với một sự giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân sau khi điều chỉnh yếu tố gây nhiễu. Nghiên cứu này không giải quyết được cơ chế bên dưới sự quan sát này. Tuy nhiên, sẽ là điều hợp lý khi suy đoán rằng việc tiệt trừ virus đạt được với điều trị hiệu quả có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thông qua sự giảm gánh nặng xơ vữa động mạch . Nghiên cứu này rõ ràng cần được xác nhận thêm do có ý nghĩa đặc biệt đối với các nước kể cả Ý, trong đó sự lây nhiễm HCV trong nhóm dân số nói chung theo một mẫu hình tương tự như mẫu hình đã xảy ra ở Mỹ. Những phát hiện của Backus và cộng sự đã được mở rộng ở Scotland bởi Innes và cộng sự . Các tác giả này tìm thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa ở tất cả các bệnh nhân trong các giai đoạn nằm viện không liên quan đến gan trong tất cả các bệnh nhân có đáp ứng virus kéo dài là 29% đến 41%, thấp hơn so với bệnh nhân không có đáp ứng virus kéo dài . Mặc dù nghiên cứu này không xác định được các loại chẩn đoán cụ thể được bao gồm trong các giai đoạn nằm viện không liên quan đến gan, một lần nữa có thể cho rằng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch có thể là một khả năng đáng chú ý. Tuy nhiên điều này vẫn cần được cho thấy ở các nghiên cứu thích hợp.

Một nghiên cứu đoàn hệ theo thời gian đã tập trung chuyên biệt vào nguy cơ bệnh mạch máu não. Lee và cộng sự  đã tuyển chọn 23.665 người dân (từ 30-65 tuổi) là những người đã trải qua các cuộc phỏng vấn cá nhân và lấy mẫu máu cho nhiều xét nghiệm khác nhau bao gồm cả nồng độ HCV RNA và genotype HCV đối với những người tham gia có kháng thể kháng HCV dương tính. Số tử vong có thể quy cho bệnh mạch máu não trong quá trình theo dõi được xác định bằng sự kết nối qua máy tính với hồ sơ chứng tử quốc gia. Hồ sơ của 255 trường hợp tử vong do mạch máu não đã được truy xuất trong 382.011 người-năm theo dõi. Nguy cơ tích lũy của tử vong do mạch máu não đã tăng 2,7 lần ở những người có kháng thể kháng HCV dương tính. Điều đáng chú ý là một gradient sinh học về tỷ lệ tử vong do mạch máu não với sự tăng nồng độ HCV RNA huyết thanh cũng đã được cho thấy với tỷ số nguy cơ được điều chỉnh đa biến tăng từ 1,40 đối với những người tham gia có nồng độ không phát hiện được đến 2,36 đối với những người có nồng độ thấp và 2,82 đối với những người có kháng thể kháng HCV dương tính với nồng độ HCV RNA huyết thanh cao.

Một nghiên cứu của Đức tiến hành trên 23 người có HCV dương tính được so sánh với một nhóm đối chứng lớn từ nhóm dân số Pomerania đã kết luận là không có sự liên quan độc lập nào giữa sự hiện diện của kháng thể kháng HCV và các tiêu chí đánh giá xơ vữa động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mảng xơ vữa động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh thường gặp . Tuy nhiên số lượng rất hạn chế của các trường hợp được đánh giá có thể dẫn đến kết quả âm tính giả.

Dữ liệu báo cáo của Restivo và cộng sự  dưới dạng tóm tắt đã cho thấy là ở 112 bệnh nhân nhập viện do đột quỵ và được so sánh với 200 bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và 220 bệnh nhân không bị bệnh gan khác, tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ và HCV dương tính tăng đáng kể và cho thấy là bằng phương pháp phân tích đa biến, HCV liên quan một cách độc lập với đột quỵ. Các phát hiện những người có HCV dương tính, như được dự kiến​​, có nồng độ cholesterol huyết thanh thấp hơn cho thấy rằng HCV có thể thúc đẩy biến chứng mạch máu thông qua con đường viêm.

Hai nghiên cứu đã không tìm thấy mối liên quan giữa nhiễm HCV và nhồi máu cơ tim. Nghiên cứu đầu tiên được tiến hành vào năm 2006 sử dụng một đoàn hệ được xác định rõ gồm những thanh niên trong quân đội Mỹ . Nghiên cứu thứ hai đạt đến một kết luận tương tự dựa trên sự phân tích một số lượng lớn người bị nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) . Tất cả những người được tuyển chọn vào 2 nghiên cứu này đều cho thấy nguy cơ tim mạch cao mà cũng có thể làm che khuất nguy cơ liên quan với nhiễm HCV. Do đó vẫn còn chưa rõ liệu những phát hiện này có thể ngoại suy cho những bệnh nhân có hồ sơ nguy cơ tim mạch thấp trong đó HCV có thể đóng một vai trò quan trọng hơn trong việc làm nặng thêm sự tạo vữa mạch hay không.

Một nghiên cứu lớn được tiến hành ở 5737 người bị nhiễm HCV và 11.228 đối tượng không bị nhiễm HCV, tất cả đều được thẩm phân, đã dẫn đến kết luận rằng những người bị nhiễm HCV ít có khả năng bị bệnh mạch vành (CAD) và đột quỵ . Ngoài ra, những bệnh nhân bị urê huyết cao này có thể không phải là đối tượng phù hợp nhất để đánh giá nguy cơ tạo vữa mạch liên quan với nhiễm HCV. Hơn nữa, những người  bị nhiễm HCV này còn trẻ, có tỷ lệ đồng nhiễm HIV cao và ít có khả năng bị đái tháo đường type 2 , một hồ sơ dịch tễ học hoàn toàn khác với những bệnh nhân nhiễm HCV điển hình được quản lý bởi các bác sĩ chuyên khoa gan và bác sĩ nội khoa. Một nghiên cứu thứ hai, được tiến hành bởi cùng một nhóm ở 82.083 đối tượng bị nhiễm HCV và 89.582 đối tượng không bị nhiễm HCV đã kết luận nhiễm HCV có liên quan  với một nguy cơ bị bệnh mạch vành cao hơn sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển . Một nghiên cứu khác được tiến hành bởi Tsui và cộng sự  tìm thấy là trong quá trình theo dõi, những người có xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng HCV có tỷ lệ cao hơn về tử vong, biến cố tim mạch và nhập viện do suy tim. Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch, kháng thể kháng HCV vẫn là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với biến cố suy tim.

Một nghiên cứu gần đây được tiến hành bởi Adinolfi và cộng sự  đã đánh giá tỷ lệ  xơ vữa động mạch và vai trò của HCV, tổn thương gan về mặt mô học và các yếu tố nguy cơ về chuyển hóa của tim. Bằng cách so sánh 326 bệnh nhân viêm gan C mạn tính đã được chứng minh bằng sinh thiết gan, chưa từng được điều trị, với 477 đối tượng ở nhóm đối chứng có HCV âm tính phù hợp về tuổi và giới và không bị thoái hóa mỡ, các tác giả cho thấy bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính có nguy cơ cao phát sinh cả xơ vữa động mạch giai đoạn đầu (dày nội trung mạc) và giai đoạn tiến triển (mảng xơ vữa). Thoái hóa mỡ do HCV và thoái hóa mỡ liên quan HCV, không phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển, đóng vai trò gây bệnh bằng cách làm tăng phản ứng viêm toàn thân và thiết lập môi trường về các yếu tố nguy cơ đối với chuyển hóa của tim. Các tác giả kết luận rằng những bệnh nhân này do đó nên được sàng lọc để phát hiện xơ vữa động mạch . Các nghiên cứu trong tương lai cần đánh giá liệu việc tiệt trừ nhiễm HCV và điều trị thoái hóa mỡ có thể hạn chế sự phát triển và tiến triển của xơ vữa động mạch trong tương lai hay không.

4.Kết luận

Từ các nghiên cứu trên, chúng ta có thể kết luận rằng:

• Nhìn chung nhiễm HCV có liên quan với tỷ lệ tử vong cao.
• Tỷ lệ tử vong quá mức này không thể quy cho tử vong do gan đơn độc, vì tỷ lệ tử vong do tim mạch cũng tăng lên, đặc biệt là tỷ lệ tử vong do mạch máu não (trái ngược với động mạch vành). Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá liệu điều này xảy ra do độ tuổi tăng của đoàn hệ những bệnh nhân có HCV dương tính hay là do kết quả cải thiện các cơn đau tim như là kết quả của các kỹ thuật tim mạch can thiệp. Cần có thêm các nghiên cứu từ các đơn vị điều trị bệnh động mạch vành.
• Nguy cơ tim mạch liên quan với nhiễm HCV đơn độc (trái ngược với đồng nhiễm HIV -HCV) tốt hơn nên được đánh giá ở những bệnh nhân không thẩm phân máu.
• Hiện nay chưa có bằng chứng trực tiếp về việc đạt được đáp ứng virus kéo dài (SVR) có thể dẫn đến giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong do tim mạch, mặc dù điều này dường như được gián tiếp đề nghị bởi một số nghiên cứu.

III.SINH LÝ BỆNH

1.Lời mở đầu

Các kết luận từ những nghiên cứu dịch tễ học dường như có cơ sở tốt, mặc dù một số lĩnh vực vẫn còn cần được nghiên cứu. Ngược lại, các cơ chế về sinh lý bệnh mà qua đó nhiễm HCV có thể thúc đẩy hoặc làm tăng nhanh sự tạo vữa mạch và các biến chứng của nó vẫn còn gây nhiều tranh luận.

Về nguyên tắc, lý thuyết cho rằng HCV có thể gây ra chứng vữa mạch là hợp lý về mặt sinh học vì nhiều loại vi khuẩn và virus khác nhau có liên quan đến xơ vữa động mạch . Ngoài bệnh gan, HCV có liên quan đến sự phát triển của một phạm vi rộng các biểu hiện lâm sàng bao gồm các rối loạn tăng sinh mô bạch huyết (như cryoglobulin huyết và u lympho không Hodgkin hỗn hợp), bệnh thận, bệnh tuyến giáp, hội chứng sicca, xơ hóa phổi tự phát, loạn chuyển hóa porphyria biểu hiện da muộn, liken phẳng, đái tháo đường type 2 (T2D), viêm đa khớp mạn tính, bệnh tim và xơ vữa động mạch . Trong số này, các rối loạn về thấp khớp-huyết học  và rối loạn chuyển hóa  về nguyên tắc có thể thúc đẩy hoặc tạo điều kiện gây vữa mạch gián tiếp thông qua sự đề kháng insulin là một tình trạng viêm toàn thân dưới lâm sàng mạn tính thường xảy ra ở những người bị nhiễm HCV bất kể các tiêu chí chuẩn về hội chứng chuyển hóa . Đặc biệt, hội chứng rối loạn chuyển hóa liên quan với HCV (HCADS) được đề cập trước  có thể gây ra chứng vữa mạch (Hình 2)

Gần đây hơn, đã có báo cáo về bằng chứng là HCV có thể lây nhiễm trực tiếp lên thành động mạch . Vì vậy, để làm sáng tỏ, các cơ chế tạo vữa mạch liên quan đến HCV sẽ được phân loại ở đây là gián tiếp và trực tiếp, mặc dù cơ chế trước không loại trừ cơ chế sau và cả hai đều có thể cùng tồn tại trong cùng một người . Tiếp theo, các cơ chế sinh học cơ bản được cho là liên quan sẽ được đề cập. Cuối cùng, một con đường sáng tạo cho các nghiên cứu trong tương lai sẽ được đề xuất.

2.Cơ chế sinh học

Cơ chế sinh học đi từ nhiễm HCV đến tăng nhanh tạo xơ vữa mạch vẫn chưa được hiểu rõ, mặc dù việc làm sáng tỏ có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển của bệnh và các biến chứng. Tình trạng tiền viêm và tiền xơ hóa gây ra do HCV trong các mô gan dường như đóng một vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy tạo vữa mạch, do đó có thể dự đoán rằng viêm gan hoặc các thay đổi do xơ hóa càng tiến triển thì những bệnh nhân này càng có nhiều nguy cơ tim mạch.

Một nghiên cứu được thảo luận trước đây bởi Alyan và cộng sự  trong đó huyết thanh dương tính với HCV là một yếu tố dự đoán độc lập về mức độ nặng của xơ vữa động mạch vành, được quan sát bằng chụp X quang động mạch, đã cung cấp bằng chứng về một quá trình viêm như là cơ sở tiềm năng đối với sự tăng nhanh xơ vữa động mạch. Trong nghiên cứu đó, nồng độ protein C phản ứng (C-Reactive Protein, CRP) và fibrinogen cao hơn đáng kể ở nhóm có huyết thanh dương tính với HCV so với các đối tượng ở nhóm đối chứng. Xác nhận phát hiện này, Oliveira và cộng sự  gần đây đã báo báo rằng những bệnh nhân bị nhiễm HCV không béo phì, không bị đái tháo đường và chưa từng được điều trị có nồng độ interleukin 6 là cytokine tiền viêm và yếu tố hoại tử khối u α cao hơn đáng kể so với các đối tượng ở nhóm đối chứng. Cuối cùng, một nghiên cứu khác được thực hiện ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV-HCV đã xác nhận  rằng các yếu tố chỉ điểm về viêm và rối loạn chức năng tế bào nội mô tăng lên do nhiễm HCV và nồng độ của những chất này giảm xuống sau khi tiệt trừ HCV .

     Sự tăng nồng độ của phân tử bám dính nội bào 1 hòa tan (slCAM-1) và phân tử bám dính tế bào mạch máu 1 hòa tan (sVCAM-1) cũng có thể giải thích cho sự tăng nguy cơ về mạch máu trong nhiễm HCV. De Castro và cộng sự  đã báo cáo rằng bằng phương pháp phân tích đa biến, một mối quan hệ tích cực đáng kể đã được tìm thấy giữa cả genotype HCV 1 và sự xơ hóa tiến triển với slCAM-1; hơn nữa, một mối quan hệ tích cực đáng kể cũng được tìm thấy giữa Genotype HCV 1 và sự xơ hóa tiến triển với sVCAM-1. Các tác giả cũng tìm thấy một mối quan hệ tích cực giữa nồng độ slCAM-1 hoặc sVCAM-1 với các enzyme gan như nồng độ transaminase và phosphatase kiềm trong huyết thanh. Như đã được trình bày bởi nghiên cứu này và các nghiên cứu khác , điều đáng chú ý là những bệnh nhân có đáp ứng virus kéo dài có nồng độ SICAM-1 và sVCAM-1 thấp hơn đáng kể  cho thấy là những thay đổi tiền xơ vữa này có hồi phục sau khi tiệt trừ virus .

Tăng homocysteine ​​huyết có thể là một cơ chế khác. Bằng phương pháp phân tích đơn biến, Herrero và cộng sự  đã tìm thấy là sự tăng homocysteine ​huyết được phát hiện đến 27% ở những người được ghép gan có liên quan với nhiễm HCV và việc điều trị bằng acid folic đã dẫn đến giảm đáng kể nồng độ homocysteine ​​huyết thanh lúc đói ở đa số bệnh nhân được thử nghiệm. Như đã bàn luận trước, tăng homocysteine ​​huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự xơ hóa gan , có thể giúp hiểu tại sao sự xơ hóa là một yếu tố nguy cơ đối với xơ vữa động mạch cảnh ở những người bị nhiễm HCV .

Cuối cùng, trong một nghiên cứu đã trích dẫn trước đây bởi Adinolfi và cộng sự , tải lượng virus và sự thoái hóa mỡ được báo cáo là đóng vai trò gây bệnh trong việc đẩy nhanh sự phát triển các thay đổi ở động mạch cảnh thông qua viêm và rối loạn chuyển hóa.

3.Đề nghị đối với các nghiên cứu trong tương lai

Viêm góp phần vào tất cả các giai đoạn của quá trình huyết khối xơ vữa, bao gồm cả vỡ các mảng xơ vữa làm cơ sở cho nhiều biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính trong sự tuần hoàn của mạch vành và mạch não . Sự hiểu biết tinh tế của chúng ta về các tầng sinh học liên quan đến sự bổ sung tế bào và bài tiết các phân tử tiền viêm có thể mở đường để chống lại sự phát triển và biến chứng của xơ vữa động mạch trong bối cảnh đặc trưng về nhiễm HCV.

       Năm 2011 giải Nobel về sinh lý học hoặc y học đã được trao cho việc phát hiện các thụ thể giống Toll (TLR) và các tế bào đuôi gai (DC), điều đó đã có tác động rất lớn đến nghiên cứu về xơ vữa động mạch . Cả thụ thể giống Toll và tế bào đuôi gai đều có liên quan đến hệ miễn dịch và sự tạo vữa mạch. Yếu tố trước - phát hiện các ligand ngoại sinh (cấu trúc phân tử phân bố khắp nơi trong các tác nhân gây bệnh) và ligand nội sinh (lipid được oxy hóa), làm cầu nối cho hệ thống miễn dịch bẩm sinh và thích ứng và làm tăng xơ vữa động mạch . Yếu tố sau - góp phần vào miễn dịch thích ứng, thành lập một họ duy nhất gồm các tế bào chuyên dụng, phát hiện các tác nhân gây bệnh và các quá trình và trình diện vật liệu có tính kháng nguyên cho tế bào T, khởi động và điều hòa đáp ứng miễn dịch trong xơ vữa động mạch [1,73,75].

Hình 2. Hội chứng rối loạn chuyển hóa liên quan đến virus viêm gan C (HCV) (HCADS). Nhóm của chúng tôi là những người đầu tiên đề xuất sự tồn tại của một bộ ba khác nhau xác định phạm vi các thay đổi chuyển hóa thường thấy ở những người bị nhiễm HCV: thoái hóa mỡ, giảm cholesterol huyết và đề kháng insulin . Do bộ ba này gồm các yếu tố ngoài những yếu tố có trong tiêu chuẩn của Bảng III điều trị cho người lớn kinh điển về cholesterol , không phải là bất ngờ khi những người bị nhiễm HCV dường như không bị ảnh hưởng bởi hội chứng chuyển hóa, tuy nhiên lại có sự đề kháng insulin  và do đó dễ dẫn đến tỷ lệ bệnh đái tháo đường type 2 quá mức  và tăng nguy cơ tim mạch. Gần đây hơn, phì đại mỡ nội tạng đã được thêm vào như một đặc điểm chính của nhiễm HCV.

Nhiễm HCV ảnh hưởng đến cả thụ thể giống Toll (TLR) và các tế bào đuôi gai (DC). Broering và cộng sự  đã báo cáo rằng TLR3 và TLR4 kích thích các tế bào gan không thuộc nhu mô có thể điều hòa sự sao chép HCV thông qua sự sản xuất interferon β. Hơn nữa, các tế bào đuôi gai có liên quan đến nhiễm HCV mạn tính. Một số nghiên cứu ủng hộ về thiếu hụt tế bào đuôi gai, một số nghiên cứu khác chứng minh chức năng tế bào đuôi gai còn nguyên vẹn; trạng thái đúng có thể giả định hợp lý là nằm đâu đó ở giữa . Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của thụ thể giống Toll và tế bào đuôi gai như là các yếu tố điều biến sự tạo vữa mạch ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV và điều này có thể là một lĩnh vực nghiên cứu có kết quả trong tương lai.

    Là "người gác cổng của viêm", interleukin 1β (IL-1 β) là cytokine tiền viêm liên quan cả trong tổn thương thiếu máu cục bộ và quá trình viêm tiến triển chậm (như xơ vữa động mạch) . IL-1 β trải qua sự hoạt hóa do sự gắn kết nucleotide, vùng lặp lại giàu leucine chứa pyrin domain receptor 3 inflammasome . Hoạt tính kiểm soát chặt chẽ của nó đòi hỏi sự phiên mã sơ cấp tiền chất IL-1 β không có hoạt tính qua sự thủy phân protein hạn chế thành cytokine hoạt hóa. Sự thủy phân protein này có thể xảy ra ở các vị trí ngoại bào hoặc nội bào . Những thuốc phong bế IL-1 β có triển vọng trong việc chống viêm bất kể các con đường hoạt hóa phân tử của cytokine này . Carakinumab - một kháng thể đơn dòng ở người có chức năng trung hòa chọn lọc IL-1 β làm giảm đáng kể nồng độ của protein C phản ứng (C-reactive protein) toàn thân và các yếu tố chỉ điểm sinh học của viêm khác, thường được dung nạp tốt và hiện đang được chỉ định để điều trị bệnh viêm di truyền dựa vào IL-1 β như hội chứng Muckle-Wells . Nghiên cứu CANTOS về bằng chứng của quan niệm (proof-of-concept) đang tiến hành sẽ xác nhận giả thuyết viêm trong huyết khối xơ vữa và đem lại một phương pháp điều trị mới dựa trên cytokine để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch và bệnh đái tháo đường mới khởi phát bằng cách đánh giá liệu sự ức chế IL-1 β có thể làm giảm tỷ lệ những biến cố mạch máu tái phát và tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ​ổn định mà vẫn còn nguy cơ cao về mạch máu do sự tăng protein C phản ứng có độ nhạy cao kháng với các chiến lược phòng ngừa thứ phát  hay không. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào được công bố trong phân nhóm đặc hiệu gồm các bệnh nhân có HCV dương tính và sự nghiên cứu theo hướng này được khuyến khích.

IV.KẾT LUẬN

Bằng chứng dịch tễ học mạnh mẽ hỗ trợ quan điểm cho rằng HCV có thể tạo thuận lợi cho sự dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh và mảng xơ vữa. Hiện nay chưa rõ liệu HCV có ưu tiên ảnh hưởng đúng ngay động mạch cảnh hay liệu các nghiên cứu trong tương lai có thể cho thấy động mạch vành cũng dễ bị xơ vữa động mạch sớm ở những người bị nhiễm HCV hay không. Các cơ chế sinh học dẫn đến tạo vữa mạch có liên quan với nhiễm HCV đang ngày càng được làm sáng tỏ. Dựa trên dữ liệu đã được bàn luận trước trong bài xem xét này, HCV có thể thúc đẩy tạo vữa mạch thông qua cả hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp (Hình 3).

    Các nghiên cứu trong tương lai nên đặc biệt nhằm vào mục đích loại trừ nhiễm HCV là một chỉ điểm của lối sống nhiều nguy cơ mà tự bản thân nó dễ gây ra xơ vữa động mạch sớm trong đoàn hệ những người phơi nhiễm HCV trong những năm có bệnh dịch trong quá khứ. Chưa rõ có phải tỷ lệ nhiễm HCV trong dân số nói chung là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều tra dịch tễ học về tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong do tim mạch hay không. Cần khuyến khích các nghiên cứu so sánh những nước có tỷ lệ nhiễm HCV thấp với những nước có tỷ lệ mắc cao. Cần đánh giá tiềm năng gây ra chứng vữa mạch của các genotype HCV đặc hiệu. Với tầm quan trọng lâm sàng lớn, liệu việc tiệt trừ HCV thành công có làm đảo ngược nguy cơ tim mạch hay không vẫn còn phải được chứng minh. Cuối cùng, lĩnh vực cần được giải quyết bao gồm các cơ chế cơ bản liên quan đến chức năng của các thụ thể giống Toll (TLR) và tế bào đuôi gai (DC) như là yếu tố điều biến sự tạo vữa mạch ở những bệnh nhân bị nhiễm HCV và vai trò điều trị, nếu có, của canakinumab để ngăn ngừa xơ vữa động mạch ở những người bị nhiễm HCV.

Hình 3. Virus viêm gan C (HCV) có thể thúc đẩy tạo vữa mạch thông qua cả hai cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Ngoài việc lây nhiễm thành động mạch trực tiếp, HCV cũng có thể tạo vữa mạch thông qua cơ chế gián tiếp bao gồm rối loạn chuyển hóa, tiền huyết khối và những thay đổi về viêm toàn thân. Vai trò của thay đổi mô học của gan gây ra do nhiễm HCV đang ngày càng được công nhận như một yếu tố quyết định chính của lão hóa động mạch sớm (dày lớp nội trung mạc và mảng xơ vữa). Chữ viết tắt: HCDS: Hội chứng rối loạn chuyển hóa liên quan đến viêm gan C; IL-6: intereukin-6; slCAM-1: phân tử bám dính nội bào 1 hòa tan; sVCAM-1: phân tử bám dính tế bào mạch máu 1 hòa tan; TNF-α: yếu tố hoại tử khối u α.