 |
|
Đánh giá xơ hóa gan mà không cần sinh thiết có chính xác không?
1.Chẩn đoán và đánh giá
Đánh giá chính xác mức độ xơ là điều cần thiết hướng dẫn quản lý và dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân có tổn thương gan mãn tính. Đánh giá mô học mẫu sinh thiết gan vẫn là "tiêu chuẩn vàng" cho định lượng xơ, với sự quan tâm ngày càng tăng trong việc sử dụng các markers không xâm lấn để cho phép thực hiện thường xuyên hơn và tránh những rủi ro của sinh thiết gan qua da.
2.Các phương pháp đo lường Mô học và Hình Thái học
Bốn phương pháp đánh giá xơ hóa mô hoc sử dụng rộng nhất: Ishak, metavir, esmet/scheuer hệ thống giai đoạn, và brunt/kleiner hệ thống tính điểm cho NAFLD . Mỗi phương pháp dựa trên tăng trưởng xơ hóa cận trung tâm hay cận cửa. Sau đó, là dải xơ, và cuối cùng hình thành nodule. Các tính năng phân biệt quan trọng giữa Ishak và metavir là sự hiện diện của hai giai đoạn nhiễm xơ (5 và 6) ở hệ thống Ishak và chỉ một (F4) trong hệ thống metavir. Sự khác biệt giữa những ngừời quan sát là ít trong cả hai hệ thống, đặc biệt là nếu nhà bệnh học đã được huấn luyện trước khi sử dụng các hệ thống. Hệ thống phân giai đọan hóa xơ NASH bao gồm bốn giai đoạn và được ưa dùng để phân tích mô trong bệnh này . Mẫu sai có thể vượt quá 30% trong cả hai HCV và NASH . Hai tính năng chính, xác định độ chính xác của sinh thiết gan là chiều dài và chiều rộng, với mức tối thiểu của 2,5 cm thường được yêu cầu để đạt được mẫu có thể sử dụng . Trong một nghiên cứu từ Paris sử dụng hệ thống tính điểm metavir, 65% các mẫu sinh thiết có chiều dài là 15mm được phân loại chính xác, tăng lên đến 75% cho mẫu sinh thiết gần 25mm . Nghiên cứu này cùng ước tính, sử dụng độ dài sinh thiết ‘’chuẩn’’, tức là chỉ có mẫu vật sinh thiết 4 cm hoặc hơn chiều dài đáng tin cậy sẽ tránh lấy mẫu lỗi.
Điều này là không thể, tất nhiên, nhưng nó nhấn mạnh rằng sinh thiết gan dường như không hoàn toàn vượt qua vấn đề vốn có của một phân phối không đồng đều của xơ hóa trong gan. Tốt nhất, một lần sinh thiết chỉ có 1/50 000th của gan, và, do đó, một số lấy mẫu lỗi sẽ có vẻ không thể tránh khỏi. Morphometric và hệ thống máy vi tính có thể mang dữ liệu liên tục thay vì không liên tục, nhưng nếu mẫu mô không phải đầy đủ, hoặc có không đồng đều phân phối của xơ hóa, thi những phương pháp định lượng nay sẽ không đem lại các dữ liệu đang tin cậy.
Phương pháp Hóa mô miễn dịch (Immunohistochemical) và trong mRNA để xác định các thành phần phức hợp hoặc α SMA (để phản ánh mức độ kích hoạt tế bào stellate) có thể được dùng cho nghiên cứu thực nghiệm. Những phương pháp này có thể có một số tiện ích lâm sàng trong đánh giá sự tiến triển xơ hóa, cùng với hình ảnh vi tinh của thành phần collagen trong các mô gan nhuộm do sirus .
Bán định lượng hay thời gian thực PCR có thể được sử dụng để đo lường mRNA cho nhiều cytokines và phức hợp, ví dụ như pdgf và TGF-β1.
Phương pháp này có tiềm năng sử dụng cho các phân tích mẫu sinh gan bởi vì nó có thể được nhạy cảm hơn trong đánh giá fibrogenesis so với đánh giá của phần mô nhuộm cho ECM. Tuy nhiên, ngay cả khi chính xác, phương pháp này phản ánh các mưc độ do mRNA và không phải mức protein, và cả hai phươnng pháp có thể không phải lúc nào cũng tương quan.
3.Phương pháp không xâm lấn
Có một nhu cầu cấp thiết cho một thủ tục chẩn đoán không xâm lấn đối với xơ gan. Vì sinh thiết gan là là yếu tố giới hạn của thử nghiệm thuốc trong thử nghiệm lâm sàng. Hiện đã có một nỗ lực đáng kể dùng huyết thanh đánh dấu là các biện pháp không xâm lấn để chẩn đoán xơ gan.
Mặc dù chính xác và giá trị tiên đoán của chúng được cải thiện, chưa thay thế các phân tích trực tiếp của gan.
Các marker lý tưởng là marker trong đó là phương pháp sinh học, không xâm lấn, dễ dàng lặp lại trên bệnh nhân, cũng tương quan với mức độ xơ hóa gan qua sinh thiết.
Mặc dù lý tưởng này vẫn chưa đạt đến, tuy nhiên hiện vẫn được các nhà lâm sàng quan tâm.
Dấu hiệu huyết thanh của các phức hợp phân tử hoặc enzyme biến đổi hiện đã có một nỗ lực lớn để xác định xơ gan. Mặc dù giá trị chính xác của chúng và tiên đoán có nhiều tiến bô nhưng không thể hoàn toàn thế phân tích trực tiếp của gan. Như vậy đến nay, không có Test huyết thanh gọi là Test marker hoàn hảo của xơgan.
Marker huyết thanh có một số hạn chế:
-Thường phản ánh tỷ lệ thay đổi phức hợp, không phản ánh xu hướng tăng cao hơn khi có hoạt động viêm . Một số yếu tố bên ngoài làm thay đổi marker.
- Mức độ huyết thanh bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ thanh thải, có thể bị không chính xác vì sự rối loạn chức năng tế bào hình hoặc sự tiết mật suy yếu.
* Hiện nay, hai hệ thống đánh dấu huyết thanh thương mại được xác nhận rộng rãi, các ® fibrotest (thị trường trong Hoa Kỳ bởi Labcorp) và phát hiện xơ gan nâng cao (ELF), sử dụng một thuật toán chẩn đoán và assays bởi Siemens Diagnostics . Ngoài ra một danh sách phát triển các xét nghiệm không xâm lấn khác đã được phát triển sử dụng một loạt các Hematologic huyết thanh tiêu chuẩn hoặc các tham số hóa học trong các kết hợp khác nhau , đặc biệt Apri và Fib-4 .
Đến nay chỉ có sự khác biệt khiêm tốn giữa các Tets huyết thanh , tùy thuộc vào sự phân bố của mức độ xơ hóa và các yếu tố khác , và tổng thể giá trị có thể được tóm tắt như sau:
-Cực kỳ chính xác (> 95%) trong việc xác định F0 hoặc F1 hoặc sự hiện diện của xơ gan, nhưng ít chính xác hơn trong giai đoạn trung gian của xơ hóa. Do đó, trong các hoàn cảnh lâm sàng lựa chọn, có khi cần thiết phải có sinh thiết . Các test huyết thanh chính xác trong viêm gan C. Ít được biết đến về giá trị của chúng trong các xơ gan khác ngoài Viêm gan C, nhưng dữ liệu đang bắt đầu nhiều hơn.
- Có nhiều sai số nhưng chủ yếu trong giai đoạn trung gian (đến 50% với FibroTest).
- Không có bằng chứng nào nói rằng Test nào có thể bỏ qua các thành phần xơ theo thời gian trên mỗi bệnh nhân.
Tuy nhiên những Tests này đang cải thiện giá trị trong những nghiên cứu lớn, trong đó các thay đổi trung bình về giá trị huyết thanh của một nhóm bệnh nhân liên quan đến các thay đổi xơ.
Ngoài ra, chúng chính xác hơn Sinh thiết trong tiên đoán đáp ứng lâm sàng và cho thấy cải thiện khi bệnh tiềm tàng HCV được trị khòi .
Tóm lại, Xét nghiệm huyết thanh mang lại giá trị và được quan tâm một phần vì các tests này có thể đại diện cho một phương pháp nghịên cứu gan “ổn định ” hơn là sinh thiết gan cổ điển.
Các thành tựu tiếp tục , và các huyết thanh assays đã thiết lập một nền tảng quan trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ cao của các biến chứng từ sinh thiết gan hoặc trong những người bị bệnh gan không phải dưới sự chăm sóc của một hepatologist/gastroenterologist (ví dụ như bệnh nhân bị nhiễm bệnh HCV/HIV).
Các XN này cũng thích hợp được sử dụng bởi các BS chuyên khoa Gan mật, dạ dày ruột – có kinh nghiệm trong Sinh thiết gan qua da.
Tiến bộ nhanh trong chẩn đoán hình ảnh xác định xơ hóa với kỷ thuật MR chuyên biệt .
4.Proteomics, metabolomics, and glycomics
Một phương pháp tiếp cận khác là phân tích các đỉnh protein hoặc glycoprotein khi thực hiện các mẫu spectroscopy hoặc huyết thanh. Các phương pháp này cho thấy rõ rang các “surrogate” markers, thực tế thì sự hiện diện các đỉnh này thường không nhận biết được.
Không một phương pháp nào trong những phương pháp này chưa đạt đến giai đoạn thử nghiệm lâm sàng rộng rãi và xác nhận, Tuy nhiên, mức Lipid cụ thể trong huyết thanh hiện đang được phân tích để phân biệt giữa tình trạng nhiễm mỡ đơn thuần và NASH .
Tóm lại, vẫn còn cho một nhu cầu cải thiện các markers không xâm lấn – phản ánh chính xác thánh phần phức hợp của mô và có độ tiên lượng chính xác tốt hơn so với lâm sàng chuẩn và các chỉ số phòng thí nghiệm như Child-Pugh hoặc phân loại MELD, chỉ có thể áp dụng cho bệnh nhân xơ gan.