 |
|
Hướng điều trị bệnh nhân có nhiều genotype HCV
Những điểm chính
I. Giới thiệu
Virus viêm gan C (HCV) có thể được chia thành ít nhất 6 genotype chính và hơn 30 type phụ theo sự phát sinh chủng loại của các chuỗi HCV hiện có. Hơn nữa, ngay cả ở những bệnh nhân bị nhiễm virus với một type phụ HCV đơn độc, HCV lan truyền dưới dạng một nhóm các biến thể lên đến 10% khác biệt về chuỗi nucleotide, được gọi là các giả loài (quasi-species). Có lẽ do thiếu miễn dịch bảo vệ, bội nhiễm do các HCV phân lập khác nhau ở những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính đã được quan sát trên lâm sàng, đặc biệt ở những người có nguy cơ rất cao về nhiễm virus như những người sử dụng thuốc tiêm, bệnh nhân đang thẩm phân máu và bệnh nhân đã được truyền máu nhiều lần trong kỷ nguyên trước khi sự sàng lọc HCV ở người hiến máu được đưa ra. Nhiều loại nhiễm virus do các genotype HCV khác nhau có thể có tầm quan trọng lớn về bệnh học lâm sàng.
II. Tính quan trọng của vấn đề:
Mức độ nhiễm virus với nhiều type phụ/genotype của HCV khác nhau xảy ra đồng thời ở từng bệnh nhân đang được tranh luận. Về cơ bản có 2 bối cảnh khác nhau có thể dẫn đến sự hiện diện nhiều hơn một genotype: bội nhiễm do một genotype khác của một bệnh nhân đã bị nhiễm một genotype đơn độc hoặc đồng nhiễm virus với nhiều genotype.
Kết quả của các nghiên cứu về tần suất và ý nghĩa lâm sàng của đồng nhiễm virus còn mâu thuẫn, có thể là do các vấn đề liên quan với xét nghiệm về genotype HCV và các type phụ. Việc sử dụng phương pháp huyết thanh học đã cho thấy là những bệnh nhân bị nhiễm virus với một genotype HCV đơn độc có thể bị bội nhiễm thoáng qua hoặc ẩn với các genotype HCV khác nhau . Ngày nay, xét nghiệm định genotype thường được sử dụng nhất là thí nghiệm lai với các đoạn dò (line probe assay) khảo sát những thay đổi ở vùng không dịch mã 5’ (5’-UTR). Bằng cách sử dụng phương pháp xét nghiệm này, nhiều genotype HCV đã được phát hiện ở 10,8% bệnh nhân bị nhiễm một loại HCV và ở 5% bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV. Ở nhóm sau, sự hiện diện của nhiều genotype HCV có liên quan với sự tiến triển HIV nhanh hơn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng cách tiếp cận genotype ở vùng 5’-UTR không nhất thiết là cách thích hợp nhất để nhận dạng nhiễm virus với nhiều genotype. Một sai lầm thường gặp trong phương pháp định lượng dựa trên 5’-UTR thường quy là giữa genotype 1a và 1b; khoảng 20% type phụ 1a phân lập có thể bị phân loại sai là type phụ 1b do sự khác biệt chỉ một nucleotide duy nhất. Vì vậy các xét nghiệm chính xác hơn phải được sử dụng để bảo đảm rằng nhiễm nhiều virus với các chủng virus khác nhau được phát hiện.
Một giải thích đáng lưu ý về tính dai dẳng của nhiều genotype HCV khác nhau là các genotype khác nhau có thể vẫn tồn tại trong các kho chứa virus khác nhau. Sự phân bố rộng rãi các genome của HCV khắp các kho chứa ngoài gan đã được mô tả, và một số bằng chứng hỗ trợ giả thuyết là các biến thể HCV khác nhau có thể có hướng tính đặc biệt đối với các kho chứa ở gan so với ngoài gan. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn đang được tranh luận, và một trong những hạn chế chủ yếu trong việc đạt được sự đồng thuận về phương diện virus học đối với HCV là có nhiều cách tiếp cận kỹ thuật đã được mô tả để đánh giá genotype HCV .
III. Ý nghĩa lâm sàng về nhiễm virus với nhiều genotype
Ý nghĩa lâm sàng về nhiễm virus với nhiều genotype HCV chưa được rõ và các thử nghiệm lâm sàng đã hoàn tất cho đến nay hầu như lúc nào cũng loại trừ những bệnh nhân này dẫn đến khó khăn trong việc đánh giá ảnh hưởng của việc nhiễm virus với nhiều genotype trên đáp ứng điều trị. Sự thiết lập ghép gan trong đó cả người nhận và người hiến tặng bị nhiễm các chủng HCV khác nhau đem đến một bối cảnh đáng chú ý để nghiên cứu tương tác giữa vật chủ-virus và virus-virus, mặc dù thuốc ức chế miễn dịch được dùng để phòng ngừa thải bỏ gan ghép có thể làm thay đổi bản chất của sự tương tác. Trong 6 cặp người hiến tặng gan-người nhận có HCV dương tính, các mẫu huyết thanh hàng loạt đã được thu thập ở nhiều thời điểm. Ở mỗi thời điểm, genotype HCV được xác định bằng cách phân tích tính đa hình độ dài các đoạn cắt giới hạn và phân tích sự phát sinh loài. Hơn nữa, 3 nhóm HCV phân lập có độ dài đầy đủ ở những thời điểm sớm nhất sau khi ghép gan đã được thiết lập trình tự một cách chọn lọc, kể cả các đầu 3’ và 5’. Phân tích di truyền học chi tiết đã cho thấy rằng chỉ một chủng HCV có thể nhận diện được ở mỗi thời điểm trong tất cả 6 trường hợp. Các chủng HCV ở người nhận đã được tiếp nhận trong 3 trường hợp, trong khi các chủng HCV ở người hiến tặng chiếm ưu thế sau ghép gan ở những bệnh nhân còn lại. Trong 6 trường hợp đã nghiên cứu, không phát hiện sự tái tổ hợp về di truyền trong số các giả loài (quasi-species) hoặc giữa các chủng HCV của người hiến tặng và người nhận . Các quan sát tương tự đã được thực hiện bởi những nghiên cứu khác và những nghiên cứu này đã cho thấy là ở những bệnh nhân nhiễm nhiều virus, một chuỗi virus sẽ chiếm ưu thế.
Một nghiên cứu trên người Pháp đã điều tra 119 bệnh nhân trước đây bị nhiễm HCV mạn tính chưa được điều trị. Vị trí đi vào bên trong ribosom (IRES) của RNA HCV đã được khuếch đại và được so sánh giữa huyết tương và tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi (PBMC) bằng cách phân tích đa hình cấu trúc sợi đơn (SCCP), thí nghiệm lai với các đoạn dò (line probe assay), tạo dòng và xác định trình tự. Các mẫu đa hình cấu trúc sợi đơn ở vị trí đi vào bên trong ribosom (IRES SCCP) khác nhau giữa huyết tương và tế bào bạch cầu đơn nhân trong máu ngoại vi ở 54 bệnh nhân (48%) trong số 113 bệnh nhân có thể đánh giá; 24% những bệnh nhân này bị đồng nhiễm virus bởi 2 type hoặc type phụ HCV, chỉ một trong những type này có thể phát hiện trong tế bào bạch cầu đơn nhân máu ngoại vi (N=25) hoặc trong huyết tương (N=2). Sự chia tách được xác định bằng SCCP thường gặp hơn ở những người sử dụng thuốc trước đây so với những người khác, và ít gặp hơn ở những bệnh nhân có HCV genotype 1 trong huyết tương. Những bệnh nhân bị đồng nhiễm virus bởi 2 hoặc nhiều biến thể HCV có nhiều khả năng có đáp ứng virus kéo dài với liệu pháp phối hợp peginterferon/ribavirin. Ngược lại, một nghiên cứu lớn ở bệnh nhân HCV từ Alaska không xác nhận có sự chia tách. Một tỷ lệ cao các mẫu genotype hỗn hợp và genotype chuyển mạch được tạo ra do sự phân tích 5’-UTR không thể sinh sản bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận phân tích chuyển động của chuỗi kép dị hợp
IV. Tóm tắt
Nhiễm virus với nhiều genotype HCV có thể xảy ra ở một số bệnh nhân, nhưng các vấn đề kỹ thuật liên quan đến quy trình xét nghiệm tối ưu phải được giải quyết trước khi ý nghĩa lâm sàng của tình trạng này có thể được đánh giá. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng sự hiện diện của nhiều genotype có ý nghĩa quan trọng đối với việc chọn chế độ điều trị nhưng điều này chưa được chấp nhận hoàn toàn. Trong thực hành lâm sàng, tính trội của một genotype của virus thường bảo đảm là chỉ một chủng virus được phát hiện nhưng cần thận trọng để bảo đảm là kết quả định genotype mới đây được dùng để xác định thời gian điều trị vì sự tái nhiễm (hoặc tái hoạt hóa) các chủng khác có thể dẫn đến một sự thay đổi về genotype trội theo thời gian. Ở những bệnh nhân tái phát sau khi điều trị, nhiều bác sĩ lâm sàng lặp lại đánh giá việc định genotype của virus để bảo đảm rằng sự hoạt hóa là với chủng trội trước điều trị.