•    Nên xem xét đánh giá để ghép gan khi một biến chứng nặng của xơ gan xảy ra (Cấp độ II-2)

•   Điểm số MELD (Model For End-Stage Liver Disease - đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối) là phương tiện tốt để dự đoán nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn trước khi ghép gan (Cấp độ II-1)

•    Chỉ số đánh giá  bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) dựa trên các xét nghiệm khách quan và có thể được sử dụng trong phân bổ tạng (Cấp độ II-1)

•   Vì MELD có một số hạn chế, cần nhận biết những bệnh nhân bị bệnh gan đòi hỏi phải ghép gan mà mức độ nặng không được mô tả bởi MELD. Các chuyên gia cần có ưu tiên khác cho những bệnh nhân này (Cấp độ II-3/III)

•   Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một ngoại lệ đặc biệt của MELD đòi hỏi phải có thêm điểm số để tiếp cận với ghép gan. Những điểm này phải được chuẩn hóa ở mỗi nước và phải tính đến kích thước, số lượng hạch, nồng độ AFP, sự tái phát sau khi điều trị giảm giai đoạn (Cấp độ II-1)

Các biểu hiện của xơ gan

Cổ trướng kháng trị

Chảy máu dạ dày ruột tái phát

Bệnh não hoặc bệnh não mạn tính tái phát

Hội chứng gan phổi

Tăng áp lực cửa-phổi

Ngứa khó chữa kháng điều trị nội khoa

Các bệnh gan khác

Hội chứng Budd-Chiari

Bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình

Bệnh xơ nang

Giãn mao mạch xuất huyết di truyền

Bệnh gan đa nang

Oxalat niệu nguyên phát

Viêm đường mật tái phát

Bệnh chuyển hóa ít gặp

Bệnh ác tính

Ung thư biểu mô đường mật

Ung thư biểu mô tế bào gan

Khối u gan ít gặp

Các bệnh khác

•    Các nucleoside/nucleotide (NUC) với rào cản di truyền cao (entecavir và tenofovir) là điều trị lựa chọn đầu tiên đối với xơ gan mất bù do HBV vì những thuốc này có thể đạt nồng độ HBV DNA không phát hiện được và cải thiện chức năng gan, có thể tránh được việc ghép gan (Cấp độ II-2)

•   Sự tái hoạt HBV nặng đòi hỏi phải điều trị tức thì bằng các nucleoside/nucleotide (NUC) (Cấp độ I)

•   Vì không có các yếu tố dự đoán đối với sự tiến triển hướng đến suy gan, bệnh nhân nên được đánh giá nhanh chóng cho việc ghép gan mặc dù điều trị kháng virus (Cấp độ III)

•   Sự sao chép của virus, ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC), đơn trị dự phòng bằng globulin miễn dịch kháng viêm gan B (so với điều trị dự phòng kết hợp) là những yếu tố nguy cơ đối với sự tái phát HBV sau ghép (Cấp độ II-2/3)

•    Những bệnh nhân bị viêm gan tối cấp hoặc viêm gan nặng có thể có lợi từ việc điều trị bằng các nucleoside/nucleotide (NUC). Entecavir hoặc tenofovir nên được sử dụng ở những bệnh nhân này (Cấp độ II-3)

•    Ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan mặc dù điều trị kháng HBV, cần loại trừ nhiễm virus viêm gan D (Hepatitis D virus - HDV) hoạt động. Sự sao chép của HDV không phải là chống chỉ định đối với ghép gan (Cấp độ II-1/2)

•    Để giảm nguy cơ tái nhiễm HCV, các đối tượng cho việc ghép gan nên được điều trị trước khi ghép (Cấp độ I)

•    Sự đạt được tải lượng HCV âm tính có thể cải thiện chức năng gan trước khi ghép (Cấp độ II) hoặc sau khi ghép (Cấp độ III)

•    Liệu pháp kháng virus không có interferon (IFN) mới được dung nạp tốt hơn và là một lựa chọn đầy hứa hẹn đối với xơ gan mất bù (Cấp độ I). Sofosbuvir, ledipasvir và daclatasvir có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mất bù (simeprevir ở bệnh nhân Child-Pugh B)* (Cấp độ II)

•    Những bệnh nhân không thể được điều trị trước khi ghép gan cần được điều trị sau đó (Cấp độ III)

* Đang chờ đánh giá của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (European Medicines
Agency -  EMA)

•    Một khoảng thời gian kiêng rượu 6 tháng trước khi ghép có thể cải thiện chức năng gan, tránh được việc ghép gan không cần thiết và cũng có thể cải thiện sự tuân thủ dùng thuốc (Cấp độ II-3)

•    Đánh giá tâm thần và tâm lý xã hội và hỗ trợ trước và sau ghép gan là cần thiết đối với bệnh nhân bị bệnh gan do rượu trong trường hợp cần phải ghép gan (Cấp độ III)

•    Ghép gan có thể được đề xuất cho những bệnh nhân viêm gan cấp do rượu không đáp ứng với liệu pháp steroid. Tuy nhiên thủ thuật này nên được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn lọc cao (Cấp độ II-2)

•    Các bệnh đi kèm như béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu cần phải được đánh giá và kiểm soát cả trong bối cảnh trước khi ghép và sau khi ghép vì chúng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (Cấp độ III)

•    Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật nguyên phát, chỉ định ghép gan nên được đề xuất đối với bệnh gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng và đối với ngứa không kiểm soát được và không thể chịu được, kháng lại tất cả điều trị nội khoa (Cấp độ II-3)

•    Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, chỉ định ghép gan nên  được đề xuất đối với bệnh gan mất bù, tăng áp lực tĩnh mạch cửa có biến chứng và các giai đoạn viêm đường mật lặp lại (Cấp độ II-3)

•    Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát là một yếu tố nguy cơ về ung thư biểu mô đường mật, do đó cần loại trừ ung thư biểu mô đường mật bằng các yếu tố chỉ điểm phóng xạ và sinh học trước khi ghép gan (Cấp độ III)

•    Những bệnh nhân bị viêm đường mật xơ hóa nguyên phát và viêm loét đại tràng cần được soi đại tràng hàng năm trước và sau khi ghép gan do nguy cơ cao bị ung thư đại tràng (Cấp độ II-3)

•   Ghép gan được chỉ định ở những bệnh nhân bị xơ gan mất bù do viêm gan tự miễn  không đáp ứng với điều trị nội khoa và trong trường hợp viêm gan tự miễn tối cấp (Cấp độ II-3)

•    Ghép gan được chỉ định cho cả bệnh di truyền có tổn thương nhu mô gan và rối loạn di truyền dựa trên gan với các biểu hiện ngoài gan thường gặp (Cấp độ II-3)

•    Nếu khiếm khuyết di truyền ảnh hưởng đến các cơ quan khác, chỉ định ghép gan ít rõ ràng hơn và cần được thảo luận trong một trung tâm chuyên môn (Cấp độ III)

•    Chỉ định ghép gan ở bệnh nhân bị bệnh Wilson nên được thực hiện trong trường hợp suy gan cấp hoặc bệnh gan giai đoạn cuối. Ghép gan có thể cải thiện các triệu chứng thần kinh nhưng các triệu chứng cũng có thể nặng hơn sau thủ thuật. Việc đánh giá thần kinh trước khi ghép là bắt buộc (Cấp độ III)

•    Nhiễm sắc tố sắt mô di truyền có thể là một chỉ định của ghép gan, đặc biệt là nếu bị biến chứng bởi ung thư biểu mô tế bào gan. Đánh giá tim trước khi ghép gan cần phải chính xác, xem xét bệnh cơ tim liên quan với quá tải sắt (Cấp độ III)

•    Thời gian và cách tiếp cận để ghép gan đối với tăng oxalat niệu nguyên phát type 1 vẫn còn đang tranh luận. Trong ghép thận, bệnh có thể tái phát, một khả năng là kết hợp ghép gan-thận hoặc ghép gan trước khi suy thận (Cấp độ III)

•    Ghép gan đối với bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình (familial amyloid polyneuropathy - FAP) nên được đề xuất ngay khi các triệu chứng xuất hiện. Kết quả ghép gan tốt nếu bệnh nhân được ghép không có biểu hiện bệnh tiến triển. Ghép gan thường được thực hiện bằng kỹ thuật domino. Người được ghép gan bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình có thể phát triển các triệu chứng bệnh đa dây thần kinh trong một thời gian ngắn hơn so với bệnh nhân FAP. Tuy nhiên các triệu chứng có thể được đảo ngược bởi sự tái ghép gan (Cấp độ III)

•    Ghép gan đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đáp ứng tiêu chuẩn Milan có kết quả rất tốt. Việc mở rộng các tiêu chuẩn này chấp nhận được nếu tỷ lệ sống còn không tái phát bệnh tương đương nhau. Tất cả các mô hình mới nên được so sánh với mô hình Milan (Cấp độ I)

•    Ghép gan thường không được khuyến cáo đối với ung thư biểu mô đường mật hoặc ung thư biểu mô tế bào gan/ung thư biểu mô đường mật hỗn hợp vì kết quả khá nghèo nàn từ các dữ liệu được công bố. Ghép gan đối với ung thư biểu mô đường mật vùng rốn gan có thể được đề xuất ở các trung tâm có đề cương nghiên cứu lâm sàng sử dụng liệu pháp bổ trợ hoặc liệu pháp tân bổ trợ (Cấp độ II-3)

•    Ghép gan có thể được đề xuất đối với bệnh nhân ung thư biểu mô dạng phiến sợi và u nội mô mạch máu dạng biểu mô (Cấp độ II-3)

•    Di căn gan từ những khối u ngoài gan, như thần kinh nội tiết có thể được xem xét cho việc ghép gan ở những bệnh nhân rất chọn lọc và chỉ ở các trung tâm ghép gan được đào tạo có kinh nghiệm trong chỉ định như vậy về ghép gan (Cấp độ II-3)

•    Di căn gan từ ung thư đại trực tràng thường là chống chỉ định đối với ghép gan và có thể được đề xuất ở những bệnh nhân rất chọn lọc trong các thử nghiệm nghiên cứu và chỉ ở các trung tâm ghép gan được huấn luyện, có kinh nghiệm trong chỉ định như vậy về ghép gan (Cấp độ II-3)

•    Những bệnh nhân có chỉ định ghép gan cần được kiểm tra mở rộng trước khi ghi họ vào danh sách chờ (Cấp độ III)

•    Không có giới hạn tuổi nào của người được ghép gan tiềm năng được xác định, xem xét kết quả tốt của bệnh nhân cao tuổi. Nên luôn thực hiện đánh giá đa ngành ở những bệnh nhân cao tuổi để loại trừ các bệnh đi kèm (Cấp độ III)

•    Nên thực hiện đo điện tâm đồ và siêu âm tim qua ngực ở tất cả các đối tượng ghép gan (Cấp độ II-3)

•    Ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ về tim mạch và ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nên thực hiện nghiệm pháp gắng sức tim phổi. Nếu không đạt được nhịp tim mục tiêu trong một nghiệm pháp gắng sức tiêu chuẩn, nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc là nghiệm pháp lựa chọn (Cấp độ II-3)

•    Cần đánh giá chức năng hô hấp; đặc biệt là sự hiện diện và giai đoạn của hội chứng gan phổi và nên đánh giá tăng áp lực cửa phổi (portopulmonary hypertension - PPHTN) (Cấp độ II-3)

•    Hội chứng tim phổi là một chỉ định cho việc ghép gan (Cấp độ II-2/3)

•    Cần xem xét ghép gan ở những bệnh nhân bị tăng áp lực cửa phổi (PPHTN) đáp ứng với điều trị nội khoa bằng thuốc giãn mạch phổi và có áp lực trung bình của động mạch phổi (Mean pulmonary artery pressure - MPAP) ≤ 35 mmHg (Cấp độ II-2/3)

•    Hội chứng gan thận không phải là chống chỉ định đối với ghép gan (Cấp độ II-2)

•    Bệnh thận mạn tính có thể nặng và không hồi phục đòi hỏi phải ghép gan thận kết hợp (Cấp độ II-2)

•  Sự hiện diện của kháng thể đồng loại đặc hiệu của người cho (donor-specific alloantibody - PSA) có liên quan với thải ghép qua trung gian kháng thể cấp và mạn tính và với một số tổn thương về mô học. Thử nghiệm tốt nhất và việc sử dụng thuốc kháng kháng thể đặc hiệu của người cho vẫn đang được nghiên cứu (Cấp độ III)

•    Việc sàng lọc các nhiễm khuẩn, nhiễm nấm và nhiễm virus là bắt buộc trước khi ghép gan. Sự hiện diện của một nhiễm trùng hoạt động là chống chỉ định đối với thủ thuật này (Cấp độ III)

•    Tình trạng của người cho/người được ghép gan nhiễm CMV (cytomegalovirus) xác định thời gian điều trị dự phòng (Cấp độ II-3)

•    Đánh giá về giải phẫu ở người được ghép là bắt buộc bằng chụp cắt lớp điện toán (CT) với chất cản quang tiêm tĩnh mạch 3 pha (Cấp độ II-3)

•    Sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa không phải là chống chỉ định đối với ghép gan; tuy nhiên nếu huyết khối mở rộng đến toàn bộ hệ thống tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch mạc treo (Yerdel Giai đoạn IV), ghép gan có thể không khả thi (Cấp độ II-3)

•    Sàng lọc các tổn thương khối u nên là một phần của việc kiểm tra trong ghép gan (Cấp độ III)

•    Việc tìm kiếm khối u phổi, tai-mũi-họng, răng miệng, thực quản và bàng quang được chỉ định trong trường hợp nghiện rượu và nghiện hút thuốc lá (Cấp độ II-3)

•    Tiền sử có một ung thư đã được điều trị không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với ghép gan. Một khoảng thời gian 5 năm dường như là thời gian hợp lý giữa điều trị ung thư triệt để và ghép gan, tùy thuộc vào loại và giai đoạn của ung thư được điều trị trước đó (Cấp độ III)

•    Đánh giá về xã hội, tâm lý và, khi có chỉ định, đánh giá về tâm thần nên được thực hiện để đánh giá sự tuân thủ điều trị của người được ghép gan và các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với sự không tuân thủ sau ghép gan (Cấp độ III)

•    Những bệnh nhân phụ thuộc vào thuốc phiện được duy trì bằng methadone, kiêng ổn định không nên bị loại trừ khỏi đánh giá cho việc ghép gan (Cấp độ II-2)

•    Nên bắt buộc ngừng hút thuốc lá ở tất cả các đối tượng ghép gan (Cấp độ III)

Loại

Mô tả

Loại I

Chết khi đến bệnh viện. Mô (giác mạc, van tim, da, xương, v.v...) có thể được thu hồi từ người cho loại I hoặc bất cứ người nào chết trong bệnh viện một cách không thích hợp để thu hồi tạng đặc. Do không có sự ràng buộc về thời gian ngay lập tức để giảm thiểu tổn thương mô, không có đòi hỏi về cách tiếp cận theo thời gian chính xác để thu hồi mô.

Loại II

Hồi sức không thành công (CPR). Đây là những bệnh nhân bị ngừng tim có người chứng kiến ở bên ngoài bệnh viện và hồi sức tim phổi (CPR) không thành công. Khi hồi sức tim phổi thất bại trên một người cho thích hợp về mặt y khoa, hiến tạng không được kiểm soát là một lựa chọn.

Loại III

Chờ ngừng tim sau khi ngừng chăm sóc. Được sự cho phép của người cho hoặc gia đình người cho, các tạng có thể được thu hồi sau khi bệnh nhân được công bố là đã chết do tổn thương não hoặc suy hô hấp không hồi phục, ở bệnh nhân đó việc điều trị được ngừng lại. Cái chết được công bố sau một khoảng thời gian được xác định trước, thường là 5 phút sau khi ngừng tuần hoàn.

Loại IV

Ngừng tim sau khi chết não. Trường hợp hiếm gặp, một người cho có thỏa thuận chết não bị ngừng tim trước khi thu hồi tạng theo kế hoạch. Loại người cho thứ IV này nên tiến hành như đối với việc lấy nhiều tạng bình thường - nếu điều này đã bắt đầu - hoặc nên xử trí như người cho loại loại III cho phù hợp với hoàn cảnh ngừng tim.

Loại V

Ngừng tim ở một bệnh nhân trong bệnh viện. Loại này mới được bổ sung trong năm 2000, được tạo thành từ người cho loại II có nguồn gốc ở bệnh viện. Sự khác biệt cho phép cải thiện việc theo dõi kết quả.

Dự kiến

Cytomegalovirus
Virus Epstein-Barr
Virus viêm gan B (HBV)
Virus viêm gan C (HCV)
Toxoplasma gondii
BK polyomavirus

Không được dự kiến

Virus
Adenovirus
Virus herpes simplex
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
Virus viêm gan B (HBV)
Virus viêm gan C (HCV)
Virus viêm gan E
Virus hướng tế bào lympho T người 1 and 2
Virus cúm A/B
Virus viêm màng não đám rối màng mạch lympho bào
Parvovirus B19
Virus dại
Virus Tây sông Nile (West Nile virus)

Nấm
Aspergillus spp.
Candida spp.
Coccidioides immitis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Scopulariopsis brevicaulis
Zygomycetes (Mucor)

Vi khuẩn*
Gram-âm: Pseudomonas, Acinetobacter, Legionella, Klebsiella, Ehrlichia, Serratia, Escherichia coli, Veillonella
Gram dương: Brucella, Enterococcus (ví dụ Enterococcus kháng vancomycin), Staphylococcus spp. (ví dụ Staphylococcus aureuskháng methicillin), Listeria
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia spp.
Rickettsia rickettsii (sốt phát ban miền núi - Rocky Mountain spotted fever)
Treponema pallidum (bệnh giang mai)
Borrelia (bệnh Lyme)

Ký sinh trùng
Babesia microti
Balamuthia mandrillaris
Malaria spp.
Naegleria fowleri
Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Schistosoma spp.
Strongyloides stercoralis

•    Việc sử dụng gan từ những người cho cao tuổi có liên quan với tăng nguy cơ tử vong và mất mảnh ghép, đặc biệt là ở những bệnh nhân liên quan đến nhiễm HCV. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được lựa chọn, có thể đạt được kết quả rất tốt (Cấp độ II-2)

•    Việc sử dụng gan từ những người cho bị bệnh đái tháo đường có thể đại diện cho một lựa chọn tốt chỉ ở người nhận có HCV âm tính (Cấp độ II-3)

•    Các mảnh ghép có nhiễm mỡ vi thể hoặc nhiễm mỡ đại thể nhẹ được xem là thích hợp cho việc ghép gan. Gan bị nhiễm mỡ trung bình ở các túi về đại thể có thể dẫn đến kết quả chấp nhận được trong lựa chọn kết hợp người cho-người nhận. Các mảnh ghép có nhiễm mỡ đại thể nặng không nên được sử dụng vì chúng đi kèm với tăng nguy cơ mất mảnh ghép và tử vong (Cấp độ II-2)

•    Các mảnh ghép gan từ những người cho có kháng thể kháng kháng nguyên lõi virus viêm gan B (anti-HBc) nên được ưu tiên hướng đến các đối tượng ghép gan phơi nhiễm HBV. Điều trị dự phòng tái nhiễm HBV ở những bệnh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính nên được bắt đầu ngay sau khi ghép gan nếu người nhận không có kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (anti-HBs). Lamivudine đơn trị liệu là điều trị có hiệu quả chi phí tốt nhất (Cấp độ II-2)

•    Việc sử dụng mảnh ghép có kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) dương tính ở người nhận bị nhiễm HCV thường được xem là an toàn, trong khi nên tránh sử dụng ở người nhận có HCV âm tính (Cấp độ II-2)

•    Gan từ người cho có tiền sử khối u ác tính có thể được sử dụng trong các tình huống lựa chọn theo vị trí của khối u và giai đoạn của nó (Cấp độ II-3)

•    Những người cho bị nhiễm khuẩn chọn lọc có thể được sử dụng an toàn miễn là điều trị thích hợp được cung cấp cho cả người cho trước khi lấy tạng và người nhận sau khi ghép. Gan từ người cho bị nhiễm nấm được cô lập nên được sử dụng thường quy. Mảnh ghép từ người cho bị bệnh do virus hoặc ký sinh trùng nên được sử dụng theo loại nhiễm trùng và mức độ nặng của bệnh gan ở người nhận (Cấp độ II-3)

Ghép gan từ người cho còn sống

Tổng số

3622

Ghép gan từ người cho trưởng thành còn sống %

65%

Tỷ lệ tử vong của người cho

0,18%

Sống còn 5 năm của mảnh ghép

69%

  Trẻ em

78%

  Người lớn

63%

Nguyên nhân gây mất mảnh ghép

  Biến chứng kỹ thuật

26%

  Nhiễm trùng

18%

  Thải mảnh ghép

8%

  Tái phát khối u

12%

  Biến chứng toàn thân

20%

  Tái phát bệnh không phải khối u

4%

Chỉ định chính của ghép gan

Số bệnh nhân

Tỷ lệ phần trăm trong nhóm

Sống còn               5 năm (%)

Sống còn                      10 năm (%)

Bệnh gan mạn tính

66.808

74

64

Xơ gan liên quan 
với rượu

27,6

74

64

Xơ gan liên quan 
với virus viêm gan C

18,9

65

53

Xơ gan liên quan 
với virus viêm gan B

7,2

75

69

Xơ gan liên quan 
với virus viêm gan D

2,3

89

85

Xơ gan mật nguyên phát

7,5

80

72

Khối u ác tính

15.197

60

47

Ung thư biểu mô tế bào gan

86,5

63

49

Ung thư biểu mô đường mật

2,8

31

23

Di căn

3,9

49

31

Bệnh gan cấp tính

7585

64

59

Bệnh về chuyển hóa

5699

79

71

Khối u lành tính

1317

83

76

•   Việc bảo tồn tĩnh mạch chủ dưới bằng kỹ thuật piggyback được khuyến cáo trong khi ghép gan bất cứ khi nào có thể. Việc sử dụng kỹ thuật này đi kèm với sự ổn định huyết động lớn hơn trong khi phẫu thuật (Cấp độ II-3)

•    Ghép domino có thể được sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh đa dây thần kinh amyloid có tính gia đình, với điều kiện là người nhận lớn hơn 55 tuổi để làm giảm nguy cơ phát triển bệnh này (Cấp độ II-3)

•    Ghép phụ có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị suy gan cấp tính hoặc rối loạn chức năng, bẩm sinh hay chuyển hóa ảnh hưởng đến gan bình thường. Ưu điểm của loại ghép này sẽ là khả năng lấy mảnh ghép ra và ngưng điều trị ức chế miễn dịch một khi gan tự nhiên trở về chức năng bình thường của nó (Cấp độ II-3)

•    Do số lượng các tạng hiện có thấp trong ghép gan ở trẻ em, việc sử dụng ghép gan phân chia là một lựa chọn chấp nhận được, với điều kiện là khối lượng mảnh ghép gan là đủ. Trong trường hợp này, trẻ nhận được một mảnh ghép bao gồm phân đoạn II và III (Cấp độ II-2)

•    Trong ghép gan ở người lớn, việc sử dụng ghép gan phân chia có thể là một lựa chọn thay thế cho sự thiếu hụt tạng, nhưng những người nhận mảnh ghép gan trái cần phải có trọng lượng thấp. Việc sử dụng thùy trái của mảnh ghép đi kèm với kết quả xấu hơn (Cấp độ II-2)

•    Do tình trạng thiếu tạng, ghép gan từ người cho trưởng thành còn sống được khuyến cáo trong trường hợp có sẵn người cho, với điều kiện là khối lượng ước tính của mảnh ghép ít nhất là 0,8% trọng lượng của người nhận (Cấp độ III)

•    Cần thiết phòng ngừa huyết khối động mạch gan trong khi ghép gan và giai đoạn sau phẫu thuật. Sự xuất hiện của biến chứng này đòi hỏi phải tái ghép gan trong 50% trường hợp (Cấp độ III)

•    Huyết khối tĩnh mạch cửa trước khi ghép gan thường không đại diện cho một chống chỉ định tuyệt đối. Trong trường hợp huyết khối rộng, kỹ thuật tái thông mạch máu tĩnh mạch cửa không theo giải phẫu như miệng nối tĩnh mạch thận-tĩnh mạch cửa có thể được thực hiện (Cấp độ II-3)

•    Nếu rò miệng nối đường mật trong giai đoạn sau ghép được chẩn đoán, chụp mật-tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ban đầu với cắt bỏ cơ thắt được khuyến cáo. Nếu rò rỉ vẫn còn, có thể sử dụng một stent đường mật tạm thời (Cấp độ II-3)

•    Ở bệnh nhân bị suy giảm đông máu, truyền hồng cầu khối tạm thời trong 48 giờ có thể cần thiết (Cấp độ III)

•    Trong trường hợp bệnh đường mật thiếu máu cục bộ tiến triển, điều trị cuối cùng là tái ghép gan (Cấp độ II-3)

•    Trong trường hợp hẹp miệng nối đường mật mà không cải thiện sau khi điều trị bảo tồn, khuyến cáo thực hiện mở thông gan-hỗng tràng (Cấp độ II-3)

•    Ở người nhận mảnh ghép một phần bị hẹp miệng nối hoặc rò ống mật, chụp X-quang  can thiệp đóng một vai trò quan trọng (nong, đặt stent), nhưng 50% bệnh nhân cuối cùng cần phải mở thông gan-hỗng tràng (Cấp độ III)

•    Tái ghép gan có kết quả kém hơn so với ghép lần đầu, tuy nhiên cần xem xét điều này trong trường hợp thất bại mảnh ghép cấp hoặc mạn tính (Cấp độ II-2)

•    Bệnh nhân là đối tượng cho việc tái ghép gan cần được kiểm tra gan như đối với ghép gan lần đầu tiên (Cấp độ III)

•    Tái nhiễm HCV không phải là chống chỉ định tái ghép gan (Cấp độ II-3)

•    Ức chế miễn dịch dựa trên thuốc ức chế calcineurin (calcineurin inhibitor - CNI) vẫn là nền tảng của các phác đồ ức chế miễn dịch trong ghép gan. Tacrolimus dẫn đến mảnh ghép dài hạn tốt hơn và sự sống còn của bệnh nhân tốt hơn so với cyclosporine A (CyA) bao gồm bệnh nhân viêm gan C (Cấp độ I)

•    Cho đến nay không có bằng chứng về sự kết hợp mycophenolate mofetil (MMF) với CNI cải thiện mảnh ghép hoặc sự sống còn của bệnh nhân so với CNI và steroid hoặc azathioprine (AZA) (Cấp độ I)

•    Các thuốc gây cảm ứng an toàn khi sử dụng cùng với CNI, cho phép giảm liều CNI đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận trước khi ghép (Cấp độ I)

•    Vẫn còn một số mối quan tâm về chi phí cao của thuốc IL- 2R và khả năng ảnh hưởng bất lợi của chúng đến sự dung nạp (Cấp độ III)

•    Kháng thể IL-2R với liều Tac cộng với MMF và steroid chậm và thấp là an toàn và cải thiện đáng kể chức năng thận sau khi ghép gan (Cấp độ I)

•    Không nên sử dụng đơn trị liệu bằng MMF do tỷ lệ loại bỏ tế bào cấp cao đáng kể (Cấp độ I)

•    MMF kết hợp với giảm CNI ít nhất 50% có liên quan với sự cải thiện đáng kể chức năng thận và nó có ít nguy cơ thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I)

•    Cho đến nay không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nào đã được thực hiện so sánh trực tiếp MMF và AZA về mặt chức năng thận (Cấp độ III)

•    Chuyển đổi sang sirolimus (SRL) có thể được thực hiện an toàn và đem lại sự ức chế miễn dịch đầy đủ mà không tăng tỷ lệ thải mảnh ghép, mất mảnh ghép hoặc nhiễm trùng ở bệnh nhân ghép gan (Cấp độ I)

•    Điều trị ức chế miễn dịch sớm dựa trên EVR không có CNI dường như cải thiện chức năng thận sau khi ghép gan; tuy nhiên điều này có thể chịu trách nhiệm đối với sự tăng tỷ lệ thải mảnh ghép cấp (Cấp độ I)

•    Không thể kết luận rằng có một sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng giữa các CNI đối với quá trình tái nhiễm HCV sau khi ghép gan (Cấp độ I)

•    Sự giảm nhanh về điều trị ức chế miễn dịch bằng steroid có thể xác định sự tiến triển của mảnh ghép xấu hơn ở một số bệnh nhân (Cấp độ I)

•    'Vai trò bảo vệ' của việc ngừng steroid chậm cho thấy trong một số nghiên cứu cũng cần có sự nghiên cứu thêm (Cấp độ III)

•    Hiện vẫn còn nhiều tranh luận liên quan đến thuốc chống tăng sinh tốt nhất đối với người nhận nhiễm HCV. Các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng duy trì bằng AZA đi kèm với sự tiến triển xơ hóa ít hơn so với MMF (Cấp độ II-1)

•    Chỉ có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thiết kế đúng cách sẽ xác nhận xem liệu thuốc ức chế mTOR hữu ích ở người nhận nhiễm HCV được ghép gan hay không. Có rất ít dữ liệu về EVR đặc hiệu đối với HCV (Cấp độ III)

•    OKT3 và alemtuzumab có liên quan với sự tái nhiễm HCV nặng (Cấp độ I)

•    Dữ liệu đối với thuốc đối kháng IL-2R là mâu thuẫn, hầu hết các nghiên cứu cho thấy không có hại, nhưng một số cho thấy tái nhiễm nặng hơn (Cấp độ I)

•    Cho đến nay có đã bằng chứng là SRL không cải thiện sự sống còn lâu dài không tái phát bệnh quá 5 năm (Cấp độ I)

 
•   Lợi ích của SRL rõ ràng trong 3-5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I)

•    Nguy cơ khối u ác tính mới nên được xem là tương tự trong thực hành lâm sàng với phác đồ điều trị ức chế miễn dịch dựa trên Tac hoặc CsA (Cấp độ II)

•    Nguy cơ khối u ác tính liên quan đến CNI trong thực hành lâm sàng có thể đến từ liều lượng chứ không phải là loại CNI được sử dụng (Cấp độ I)

•    Không có bằng chứng cho thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng MMF và khối u ác tính mới sau khi ghép gan (Cấp độ III)

•    Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã công bố nào đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế mTOR trong việc phòng ngừa hoặc điều trị khối u ác tính mới sau khi ghép gan (Cấp độ III)

•    Ngừng điều trị ức chế miễn dịch đã dự định vẫn còn đang thử nghiệm và chỉ có thể được xem xét trong bối cảnh các thử nghiệm lâm sàng chặt chẽ theo các điều kiện nghiêm ngặt và với sự theo dõi tích cực (Cấp độ III)

•    Theo dõi viêm gan C tái phát sau khi ghép gan nên bao gồm đánh giá thường xuyên về tổn thương mảnh ghép. Sinh thiết gan, đo gradient áp suất tĩnh mạch gan (Hepatic venous pressure gradient - HVPG) hoặc Đo độ đàn hồi thoáng qua (Transient Elastography - TE) là những công cụ hữu ích để đánh giá tổn thương mảnh ghép và nên là một phần của đề cương theo dõi những bệnh nhân này (Cấp độ II)

•    Liệu pháp kháng virus được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân viêm gan C tái phát; việc điều trị nên được bắt đầu sớm ở những người có tổn thương mảnh ghép  đáng kể (F ≥2). Đáp ứng virus kéo dài (SVR) đi kèm với kết quả cải thiện ở những bệnh nhân này (Cấp độ II-1)

•    Điều trị bằng pegIFN và RBV có hiệu quả thấp (SVR ~ 35%) và không còn được khuyến cáo trong trường hợp này (Cấp độ II). Việc bổ sung một thuốc ức chế protein thế hệ đầu tiên (boceprevir, telaprevir) cho bệnh nhân nhiễm HCV genotype 1 làm tăng hiệu quả nhưng cũng làm tăng tác dụng phụ và không còn được khuyến cáo ở người được ghép gan (Cấp độ II)

•    Sofosbuvir/ ledipasvir cộng với RBV và sofosbuvir cộng với simeprevir (có hoặc không có RBV) là an toàn và đạt tỷ lệ SVR cao ở người được ghép gan nhiễm HCV genotype 1 và 4, bao gồm cả bệnh nhân xơ gan. Sofosbuvir đơn độc hoặc kết hợp với ledipasvir cũng đã cho thấy an toàn và hiệu quả ở các dạng tái phát nặng (tức là viêm gan ứ mật xơ hóa) (Cấp độ II-1). Ở những bệnh nhân chưa từng được điều trị bị tái phát nhẹ, sự kết hợp ABT450/r, ombitasvir, dasabuvir và RBV đã cho thấy hiệu quả cao, nhưng cần thiết điều chỉnh liều cyclosporin và Tac do tương tác thuốc-thuốc (Cấp độ II-1)

•    Các phác đồ khác không có IFN đang được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng (Cấp độ III)

•    Cần có thêm dữ liệu về các nghiên cứu dược động học và tương tác thuốc-thuốc ở người được ghép gan (Cấp độ III)

•    Sự kết hợp globulin miễn dịch kháng viêm gan B (Hepatitis B immunoglobulin - HBIG) và chất tương tự nucleoside/nucleotide (nucleos(t)ide analogue - NUC) là một chiến lược hiệu quả để phòng ngừa tái nhiễm virus viêm gan B ở hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm HBV được ghép gan (Cấp độ I)

•    Những bệnh nhân có HBV DNA không phát hiện được tại thời điểm ghép gan và không có tiền sử kháng NUC là những đối tượng tốt nhất để sử dụng HBIG liều thấp hoặc một liệu trình HBIG ngắn hạn (1-3 tháng), tiếp theo là đơn trị liệu bằng NUC (Cấp độ I)

•    Đơn trị liệu bằng entecavir hoặc tenofovir dường như có hiệu quả trong việc kiểm soát tái nhiễm HBV nhưng có lẽ không đủ để phòng ngừa nhiễm HBV ở mảnh ghép (Cấp độ II-2)

•    Điều trị tái nhiễm HBV nên được bắt đầu ngay bằng entecavir hoặc tenofovir (Cấp độ II-3)

•    Điều trị dự phòng tái nhiễm HBV ở những bệnh nhân nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính nên được bắt đầu ngay sau khi ghép gan nếu người nhận không có anti-HBs (Cấp độ II)

•    Đơn trị liệu bằng lamivudine là điều trị có hiệu quả chi phí tốt nhất. Không nên dùng HBIG ở những bệnh nhân có HBsAg âm tính nhận gan từ người cho có anti-HBc dương tính (Cấp độ II-2)

•    Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán trước đây về bệnh gan do rượu nên được khuyến khích duy trì kiêng rượu sau khi ghép gan (Cấp độ II-2)

•    Trong trường hợp bệnh nhân trở lại uống rượu thường xuyên, cần phải điều trị tâm thần hoặc tư vấn (Cấp độ II-3)

•    Sự theo dõi của chuyên gia là thích đáng để đánh giá tình trạng lạm dụng rượu sau khi ghép gan vì việc uống rượu có hại, mặc dù không phải rất thường xuyên, đi kèm với giảm sự sống còn của bệnh nhân (Cấp độ II-2)

•    Có thể cần phải sinh thiết gan để xác định bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) tái phát hoặc mới và để loại trừ các nguyên nhân khác làm tăng kết quả xét nghiệm sinh hóa gan (Cấp độ III)

•    Không có khuyến cáo đặc hiệu nào về phòng ngừa và điều trị NAFLD và NASH ở bệnh nhân ghép gan có thể được thực hiện, ngoại trừ tránh tăng cân quá mức và kiểm soát bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu và tăng huyết áp động mạch (Cấp độ III)

•    Bệnh gan tự miễn và bệnh gan ứ mật tái phát nên được xác định bằng sinh thiết gan và/hoặc chụp X-quang đường mật (trong viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, primary sclerosing cholangitis - PSC) (Cấp độ II-3)

•    Không có bằng chứng về việc sử dụng acid ursodeoxycholic dự phòng ở những bệnh nhân được ghép gan trong xơ gan mật nguyên phát (primary biliary cirrhosis - PBC) và viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (Cấp độ III)

•    Cho đến nay đã có bằng chứng là sirolimus (SRL) không cải thiện sự sống còn không tái phát bệnh dài hạn quá 5 năm (Cấp độ I)

•    Lợi ích của SRL rõ ràng trong 3-5 năm ở bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gan  trong tiêu chuẩn Milan (Cấp độ I)

•   Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau khi ghép gan nên theo từng bệnh nhân. Không có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng sorafenib trong trường hợp tái phát lan tỏa (Cấp độ III)

•    Theo dõi liên tục chức năng thận ở người được ghép gan để phát hiện và xử trí bệnh thận mạn tính, kể cả điều trị các yếu tố nguy cơ tiềm tàng là điều bắt buộc và phải được bắt đầu ngay lập tức sau khi ghép gan (Cấp độ II-2)

•    Giảm hoặc ngừng ức chế miễn dịch liên quan với thuốc ức chế calcineurin (CNI) hoặc nên xem xét các đề cương thay thế không có CNI càng sớm càng tốt ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận (Cấp độ I)

•    Ghép thận nên được xem là điều trị tối ưu cho bệnh nhân ghép gan bị bệnh thận giai đoạn cuối (Cấp độ II-3)

•    Điều trị dự phòng CMV trong ít nhất 3 tháng nên được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển nhiễm CMV (Cấp độ II-2)

• Nên luôn nghi ngờ rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (Post-transplant lymphoproliferative disorder - PTLD) ở những bệnh nhân được ghép gan, đặc biệt là những người có nguy cơ cao, có biểu hiện sốt, sút cân, đổ mồ hôi ban đêm và ngay cả trong trường hợp không có bệnh hạch bạch huyết (Cấp độ III)

•   Điều trị dự phòng đường uống chống lại các loài Candida được khuyến cáo trong những tháng đầu tiên vì nó làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm (Cấp độ II-3)

•    Điều trị dự phòng chống lại Aspergillus chỉ được khuyến cáo trong các tình trạng có nguy cơ cao (Cấp độ II-3)

•    Điều trị dự phòng chống lại P. jirovecii bằng trimethoprimsulphamethoxazole nên được cho dùng đối với tất cả các bệnh nhân được ghép gan trong 6-12 tháng (Cấp độ II-2)

•   Điều trị nhiễm P. jirovecii bao gồm trimethoprim-sulphamethoxazole. Corticosteroid hữu ích như một liệu pháp bổ trợ để làm giảm cả viêm phổi và giảm xơ hóa sau nhiễm (Cấp độ II-3)

•     Những bệnh nhân đang điều trị lao cần được theo dõi về nhiễm độc gan tiềm tàng và thải mảnh ghép cấp (Cấp độ II-3)

•    Do người được ghép gan có tăng nguy cơ bệnh tim mạch, việc điều trị hiệu quả và tức thì đối với các yếu tố nguy cơ thay đổi được dưới dạng thay đổi lối sống, liệu pháp dùng thuốc và thay đổi về điều trị ức chế miễn dịch là điều bắt buộc để phòng ngừa các biến chứng tim mạch nghiêm trọng (Cấp độ III)

•    Các liệu pháp dùng thuốc khác nhau phải được bắt đầu càng sớm càng tốt để kiểm soát tăng huyết áp động mạch, tăng lipid máu, đái tháo đường và béo phì (Cấp độ II-3)

•    Một chế độ ăn uống khỏe mạnh và chương trình tập luyện thường xuyên đại diện cho các lựa chọn xử trí bổ sung có hiệu quả (Cấp độ III)

•    Kiểm tra mật độ khoáng của xương nên được thực hiện hàng năm đối với những bệnh nhân bị loãng xương và thiếu xương từ trước và mỗi 2-3 năm ở những bệnh nhân có mật độ khoáng của xương bình thường. Sau đó, việc kiểm tra phụ thuộc vào sự tiến triển của những thay đổi về mật độ khoáng của xương và các yếu tố nguy cơ (Cấp độ II-3)

•   Bệnh nhân ghép gan bị thiếu xương nên thực hiện bài tập chịu trọng lượng cơ thể thường xuyên và được bổ sung calci và vitamin D (Cấp độ II-3)

•   Liệu pháp bisphosphonate cần được xem xét ở những bệnh nhân bị loãng xương hoặc gãy xương tái phát (Cấp độ II-2)

•    Các đề cương tầm soát ung thư là cần thiết sau khi ghép gan, đặc biệt là ở những nhóm dân số có nguy cơ cao để phát hiện các khối u mới ở giai đoạn đầu và giai đoạn có khả năng chữa trị (Cấp độ II-2)

•   Những bệnh nhân được ghép gan đối với bệnh gan do rượu nên trải qua một đề cương giám sát tích cực hơn để phát hiện ung thư đường tiêu hóa trên, ung thư miệng-họng-thanh quản cũng như ung thư phổi (Cấp độ II-3)

•    Những bệnh nhân được ghép gan trong viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PSC) với bệnh viêm ruột đi kèm phải được soi đại tràng hàng năm (Cấp độ II-3)

•    Chất lượng cuộc sống sau khi ghép gan nên luôn được xem như là một đánh giá kết quả (Độ II-2)

•    Chức năng thể chất và tâm lý sau khi ghép gan cần được đánh giá đúng ở người được ghép gan là thiếu niên vì các chức năng này thường thấp hơn so với dân số chung (Cấp độ II-2)

•    Sự tuân thủ các đơn thuốc và đặc biệt là tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch nên luôn được đánh giá sau khi ghép gan. Cần đặc biệt chú ý đến các tác dụng phụ về thể chất liên quan đến điều trị ức chế miễn dịch vì chúng đại diện cho lý do chính về sự không tuân thủ điều trị ở người nhận là thiếu niên (Cấp độ II-2)

•    Sự hỗ trợ có cấu trúc cụ thể nên được lên kế hoạch ở trẻ em và thiếu niên ghép gan liên quan đến việc học tập (Cấp độ II-2)

•    Các biện pháp đa ngành được phát triển bởi các nhà giáo dục chuyên nghiệp, được hỗ trợ bởi các nhà tâm lý, và điều phối bởi các bác sĩ đều cần thiết để cải thiện sự tuân thủ trước và sau khi ghép gan (Cấp độ III)

•    Mặc dù không tìm thấy mối tương quan rõ ràng giữa nguyên nhân của bệnh gan và sự trở lại làm việc sau khi ghép gan, cần đặc biệt chú ý đến những bệnh nhân được ghép gan trong bệnh gan do rượu, vì dường như họ là những người có nguy cơ bị thất nghiệp cao hơn (Cấp độ II-2)

•    Nên luôn tư vấn cho những bệnh nhân ghép gan trong độ tuổi sinh đẻ về khả năng có thai và việc sử dụng các biện pháp tránh thai (Cấp độ III)

•    Nên tránh mang thai trong 12 tháng đầu tiên sau khi ghép gan, mặc dù một số trung tâm ủng hộ việc chờ đợi 24 tháng (Cấp độ II-3)

•   Nên duy trì điều trị ức chế miễn dịch trong khi mang thai. Steroid, thuốc ức chế calcineurin (CNI) và azathioprine không được báo cáo là gây quái thai (Cấp độ II-3)

•    Mycophenolate mofetil và azathioprine thường không được khuyến cáo (Cấp độ II-3)

•    Thuốc ức chế mTOR có thể ảnh hưởng đến sự sinh tinh trùng ở người nhận là nam giới (Cấp độ II-2)

•   Cần có thêm nhiều nghiên cứu được thiết kế để khảo sát vai trò của ức chế miễn dịch đối với rối loạn chức năng tình dục ở cả người nhận nam và nữ (Cấp độ III)

Thuốc

Phân loại thuốc đối với phụ nữ mang thai*

Corticosteroid

B

Basiliximab

B

Cyclospoprine

C

Tacrolimus

C

Sirolimus

C

Mycophenolate mofetil

D

Azathioprine

D

•    Hoạt động thể chất ở người được ghép gan nên được đề xuất như là một phần của phác đồ điều trị của họ (Cấp độ III)