Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Sinh thiết gan ở bệnh nhân viêm gan C có các đặc điểm dễ điều trị: chúng ta có nên quan tâm hay chỉ thực hiện các dấu ấn sinh học?

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Ích lợi của sinh thiết gan thường quy trong nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính vẫn còn được tranh luận.
• Các dấu ấn sinh học là những công cụ thay thế rất tốt cho sinh thiết gan ở bệnh nhân bị nhiễm HCV có các đặc điểm dễ điều trị.
• Bệnh nhân bị nhiễm HCV có các đặc điểm dễ điều trị được định nghĩa là những người có genotype 2 hoặc 3 hay có 3 đặc điểm sau đây hoặc nhiều hơn: chủng tộc da trắng hoặc châu Á, tải lượng virus trước điều trị < 250.000 IU/mL, giai đoạn xơ hóa 0-3, chỉ số khối cơ thể (BMI) < 30, không đề kháng insulin, < 40 tuổi và là nữ giới.
• Hai chỉ định sinh thiết gan ở bệnh nhân bị nhiễm HCV mạn tính có các đặc điểm dễ điều trị là: (i) xác định giai đoạn xơ hóa trong trường hợp liệu trình điều trị chưa được quyết định và các trị số của chỉ điểm sinh học không rõ và (ii) xác định sự hiện diện của các bệnh kèm theo và mức độ mà những tình trạng này góp phần vào bệnh gan.

1.Sinh thiết gan và viêm gan C:
Vai trò, chỉ định và hạn chế

Nhiễm virus viêm gan C (HCV) là nhiễm virus truyền qua đường máu mạn tính thường gặp nhất ở Mỹ, với khoảng 3,2 triệu người bị nhiễm virus mạn tính . Trong số những người bị nhiễm virus mạn tính, 60-70% phát triển bệnh gan mạn tính. Trong khi hầu hết bệnh nhân được sinh thiết gan trước khi điều trị nhiễm HCV mạn tính, ích lợi của việc sinh thiết thường quy tiếp tục được tranh luận. Một khảo sát được tiến hành năm 2004 đã hỏi 61 chuyên gia về gan có phải họ sẽ đề nghị sinh thiết gan trong 12 bối cảnh lâm sàng về nhiễm HCV mạn tính hay không . Khảo sát này đã tìm thấy sự khác biệt lớn về ý kiến xử trí, hầu hết chuyên gia đề nghị sinh thiết gan ở 4-8 trong số 12 bối cảnh lâm sàng. 

Sinh thiết gan hữu ích để xác định giai đoạn và dự báo tiên lượng bệnh. Ví dụ những bệnh nhân bị xơ gan nên được sàng lọc ung thư biểu mô tế bào gan theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ (AASLD) và nội soi trên mỗi 2 năm để đánh giá giãn tĩnh mạch. Khi xem xét một điều trị khó khăn với các tác dụng phụ độc hại, giai đoạn bệnh và cơ hội điều trị thành công là hai yếu tố rất quan trọng để xem xét. Cả xơ gan tiến triển và cơ hội thành công cao đem đến động lực để điều trị, trong khi xơ hóa tối thiểu và cơ hội thành công thấp làm nghiêng cán cân quyết định theo cách khác.

Một khi đã bắt đầu điều trị, ngưỡng để ngừng trị liệu có thể tương đối cao ở những bệnh nhân có các đặc điểm mô học tiến triển. Ngoài việc xác định giai đoạn, sinh thiết gan cũng hữu ích trong việc xác minh sự hiện diện của bệnh kèm theo, như thừa sắt hoặc bệnh gan nhiễm mỡ, và mức độ mà những tình trạng này góp phần vào bệnh gan.

Hạn chế của sinh thiết gan bao gồm chi phí, bản chất xâm lấn của thủ thuật với nguy cơ có biến chứng kèm theo, và sai sót khi lấy mẫu. Các biến chứng nhẹ do sinh thiết như đau xảy ra đến 30% bệnh nhân, với các biến chứng nặng hơn như xuất huyết hoặc thủng nội tạng xảy ra ở 0,3% và tỷ lệ tử vong xấp xỉ 0,01% . Điểm thứ ba và có lẽ là hạn chế quan trọng nhất của sinh thiết gan là sai sót đáng kể khi lấy mẫu. Bedossa và cộng sự  đã kiểm tra sự biến thiên khi lấy mẫu sinh thiết gan trong nhiễm HCV mạn tính. Phân tích hình ảnh sinh thiết gan đã cho thấy một hệ số biến thiên 55% đối với mảnh sinh thiết cỡ 15 mm và 45% đối với các mảnh sinh thiết cỡ 25 mm. Khi sử dụng hệ thống tính điểm Metavir, sự biến thiên được cải thiện đến 35% và 25% đối với các cỡ sinh thiết tương ứng. Poynard và cộng sự  tìm thấy là chỉ 13,8% trong số 537 mảnh sinh thiết gan có cỡ lớn hơn 25 mm đã được thực hiện ở các trung tâm y khoa với các bác sĩ giàu kinh nghiệm. Ngoài các mô với cỡ sinh thiết, còn có sự biến thiên khi lấy mẫu, có thể dẫn đến xác định sai giai đoạn bệnh. Một nghiên cứu đã so sánh sinh thiết xuyên da với sinh thiết qua soi ổ bụng và chứng minh là xơ gan đã bị bỏ sót hầu như trong 30% trường hợp qua sinh thiết xuyên da .  Khả năng sai sót khi xác định giai đoạn bệnh có thể cao 35% và thậm chí xơ gan có thể bị bỏ sót ở 30% bệnh nhân. Những phát hiện này phản ánh tính không đồng nhất của bệnh gan trong nhiễm HCV, cỡ mẫu sinh thiết nhỏ (1/25.000 – 1/50.000 của gan) và sự khác nhau giữa các người quan sát trong việc diễn dịch các kết quả sinh thiết. Do nhiều hạn chế của sinh thiết gan, đã có nghiên cứu đang được tiến hành để tìm các phương pháp thay thế tốt hơn.

2.Các dấu ấn sinh học trong viêm gan C

Các dấu ấn sinh học trong huyết thanh có trên thị trường ở Mỹ bao gồm FibroSure, FibroSpect và Hepascore. Những dấu ấn  sinh học này và những loại khác cũng có ở các mức độ khác nhau trong các vùng khác của thế giới. Chúng gồm sự kết hợp của một vài thông số xét nghiệm máu và trên lâm sàng, được tối ưu hóa để phản ánh giai đoạn của xơ gan. Trong khi tất cả xét nghiệm này đã được chứng minh là có độ chính xác chấp nhận được  trong việc phân biệt sớm với bệnh tiến triển , chúng thiếu độ nhạy để định lượng xơ hóa, theo dõi sự tiến triển và thoái lui của xơ hóa. Vì lý do này, các dấu ấn sinh học là những công cụ thay thế rất tốt cho sinh thiết gan đối với những bệnh nhân mà chúng ta cần xác định có phải xơ gan hiện diện hay không. Vì vậy, chúng là những cách tiếp cận có giá trị để đánh giá xơ hóa hoặc xơ gan có ý nghĩa ở những nhóm bệnh nhân bị nhiễm HCV sau đây: (i) những bệnh nhân sẽ luôn được điều trị (ví dụ những người có những đặc điểm dễ điều trị), (ii) những người bị xơ gan rõ rệt, và (iii) những người có chống chỉ định tuyệt đối với việc điều trị. Vai trò của những chỉ điểm sinh học này giới hạn hơn đối với các bệnh nhân mà ở những người này cần có thông tin chi tiết hơn về giai đoạn xơ hóa chính xác để quản lý bệnh. Ngoài các chỉ điểm trong huyết thanh có trên thị trường được đề cập ở trên, một số lượng lớn các chỉ điểm khác trong huyết thanh và chụp độ đàn hồi đã được ước lượng để đánh giá xơ hóa gan. Điểm mạnh và hạn chế của những chỉ điểm không xâm lấn này là tất cả đều giống nhau ở chỗ chúng rất tốt để đánh giá sự có hoặc không có xơ hóa có ý nghĩa, nhưng thiếu độ nhạy để định lượng xơ hóa.     

3.Bệnh nhân có các đặc điểm dễ điều trị trong viêm gan C

a. Các đặc điểm dễ điều trị là gì?

Đối với mỗi bệnh nhân, điều quan trọng là cân nhắc cơ hội có đáp ứng virus kéo dài (tức là chữa khỏi) và nguy cơ tiến triển bệnh với nguy cơ của việc điều trị. Yếu tố dự báo chính về đáp ứng virus kéo dài (SVR) là genotype của HCV, nhóm chủng tộc hoặc sắc tộc, tải lượng virus và mức độ xơ hóa. Các phân tích đa chiều đã nhận dạng 2 yếu tố dự báo chính về đáp ứng virus kéo dài trong tất cả các nhóm được nghiên cứu: genotype của virus và tải lượng virus trước điều trị . Tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài cao hơn ở những bệnh nhân bị nhiễm virus có genotype không phải 1 (hầu hết là genotype 2 và 3) và ở những người có tải lượng virus ít hơn 250.000 IU/mL . Trong nghiên cứu VIRAHEP-C (sự đề kháng của virus đối với trị liệu kháng virus trong viêm gan C mạn tính) ở các bệnh nhân bị nhiễm virus có HCV genotype 1, được tài trợ bởi Viện Y tế Quốc gia, chủng tộc da đen có liên quan với tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài thấp hơn 928%) so với chủng tộc da trắng (52%) . Những đặc điểm cơ bản khác ít nhất quán liên quan với đáp ứng có lợi bao gồm nữ giới, dưới 40 tuổi, thể trọng thấp hơn (< 75 kg), không đề kháng insulin và không có xơ hóa bắc cầu hoặc xơ gan khi sinh thiết gan (Bảng 1) .

BẢNG 1  Các đặc điểm dự báo đáp ứng đối với điều trị

b. Cách tiếp cận quản lý được đề nghị

Đối với mục đích quản lý, chúng ta xác định bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C (HCV) có các đặc điểm dễ điều trị là những người có genotype 2 hoặc 3 hay có 3 đặc điểm sau đây hoặc nhiều hơn: chủng tộc da trắng hoặc châu Á, tải lượng virus trước điều trị < 250.000 IU/mL, giai đoạn xơ hóa 0-3, chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 30, không đề kháng insulin, < 40 tuổi, và là nữ giới. Ở các bệnh nhân đáp ứng những tiêu chuẩn này, chúng tôi đề nghị dùng các chỉ điểm sinh học để đánh giá xơ hóa tiến triển trước khi bắt đầu điều trị.  

Nếu các chỉ điểm sinh học chỉ ra bệnh tiến triển, cần bắt đầu sàng lọc thường xuyên về ung thư biểu mô tế bào gan và giãn tĩnh mạch.

Có hai chỉ định sinh thiết gan trong nhóm bệnh nhân nhiễm HCV này. Một là xác định giai đoạn xơ hóa trong trường hợp liệu trình điều trị chưa được quyết định và các trị số của chỉ điểm sinh học không rõ. Một chỉ định khác là xác định sự hiện diện của các bệnh kèm theo (như bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, viêm gan do rượu và bệnh sarcoid ở gan) và mức độ mà những tình trạng này góp phần vào bệnh gan.

HÌNH 2 Bệnh nhân bị nhiễm HCV có các đặc điểm dễ điều trị.

      HCC: Ung thư biểu mô tế bào gan.