 |
|
SO SÁNH HAI LỌAI PEGINTERFERON ALFA TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
BS.Phạm Thị Thu Thủy
Trung Tâm Y Khoa Medic-TPHCM
Tóm Tắt:
Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả, độ an tòan và khám phá yều tố tiên đóan đáp ứng lâu bền của hai lọai Peginterferon. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu so sánh sóng đôi Peginterferon alfa-2b liều theo cân nặng kết hợp Ribavirin với Peginterferon alfa- 2a liều cố định kết hợp Ribavirin điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi C mãn tính . 238 bệnh nhân viêm gan siêu vi C mãn tính chưa từng được điều trị trước đó tuổi từ 18 đến 68 được chia thành hai nhóm có đặc điểm lâm sàng tương đương nhau . Nhóm I (N=131; 77 genotype 1, 15 genotype 2, 39 genotype 6) được điều trị bằng Peg-IFN alfa -2b, 1,5mcg/kg/tuần+ Ribavirin 15mg/kg/ngày ; nhóm II (N=107; 64 genotype 1, 11 genotype 2, 32 genotype 6) điều trị bằng Peg-IFN alfa-2a 180mcg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày. Thời gian điều trị 48 tuần . Gọi là đáp ứng virus bền vững khi HCVRNA âm tính 24 tuần sau khi chấm dứt điều trị . Các thông số về tuổi , phái tính, cân nặng , men ALT, genotype, lượng virus được đưa vào phân tích đánh giá tiên lượng điều trị. Kết quả đáp ứng virus bền vững nhóm I không khác biệt so với nhóm II tính trên tổng số bệnh nhân ( 62,59% vs 60,74 %, p>0,05) . Tỉ lệ tái phát cũng tương tự ở hai nhóm (18,81% vs 19,75%, p>0,05). Đối với bệnh nhân trọng lượng cơ thể lớn (>75kg) đáp ứng virus bền vững khi điều trị bằng Peg-IFN alfa 2a kém hơn khi điều trị bằng Peg-IFN alfa-2b ( 28,57% vs 61,9% ,p<0,01) . Các yếu tố men ALT, tuổi , phái , genotype , lượng virus chưa thấy có ảnh hưởng khác biệt đối với đáp ứng virus bền vững giữa hai nhóm Peg-IFN.
Như vậy Peg-IFN alfa-2b và Peg-IFN alfa 2a cho đáp ứng virus tương tự nhau trong điều trị viêm gan C mãn tính , đối với bệnh nhân trọng lượng cơ thể lớn Peg-IFN alfa -2b tỏ ra hiệu quả hơn . Tác dụng phụ giảm tiểu cầu hay xảy ra hơn khi điều trị bằng Peg-IFN alfa-2a , tuy nhiên điều này cần nghiên cứu nhiều hơn trong tương lai.
COMPARISON BETWEEN THE TWO PEGINTERFERONS ALFA IN THE TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C
Dr.Pham Thi Thu Thuy
Medic Medical Center-HCM City
Summary:
In order to have the evaluation of efficacy, safety and to detect the predictors for sustained viral response of two Peginterferons, we have implemented a matched pair study on treatment naïve chronic hepatitis C patients treated with weight –based Peginterferon alfa -2b or fixed dose Peginterferon alfa- 2a plus Ribavirin.
There are 238 naïve chronic hepatitis C patients aged from 18 to 68, divided into two equal groups in clinical manifestations. Group I ( N=131; 77 genotype 1, 15 genotype 2, 39 genotype 6) were treated with Peg-IFN alfa-2b, 1.5mcg/kg qweek plus Ribavirin 15mg/kg/day; Group II ( N=107; 64 genotype 1, 11 genotype 2, 32 genotype 6) were treated with peg-IFN alfa-2a 180mcg/week plus Ribavirin 15mg/kg/ day. The time of treatment was 48 weeks. Sustained viral response was undetectable HCVRNA after 24 weeks of follow-up. The treatment outcome can be predicted by analyzing various data on age, sex, weight, serum ALT, genotype and virus load. The sustained viral response rate of Group I was not different from of GroupII on total patients ( 62.59% vs. 60.74%, p>0.05) . The relapse in two groups were also similar (18.81% vs. 19.75%, p>0.05). The sustained viral response with treatment of Peg-IFN alfa-2b was better than with Peg-IFN alfa- 2a in group of high-weighed patients ( 28.57% vs. 61.9%, p<0.01). Baseline ALT, age, sex, genotype, virus load were not statistically significant predictors of sustained viral response between two Peginterferons .
In conclusion, the sustained viral response rate is similar in naïve chronic hepatitis C patients treated with Peg-IFN alfa-2a or Peg-IFN alfa-2b.Peg-IFN alfa-2b seems to be better in high-weighed patients. Side effect of thrombocytopenia more frequently occurs in treatment with Peg-IFN alfa-2a, however it should be further studied in future.
I.ĐẶT VẤN ĐỀ:
Nhiễm virus viêm gan C là bệnh diễn tiến thầm lặng , lâu dài và gây hậu quả nghiêm trọng : xơ gan xảy ra 20-30% sau 10-20 năm , ung thư gan xảy ra hàng năm 2-5% ở những người nhiễm mãn tính . Vì vậy vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh , 15 năm kể từ khi phát hiện viêm gan C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do kết hợp Interferon với Ribavirin và gần đây là các Interferon thế hệ mới Peginterferon . Hiện tại có Peginterferon alfa-2a liều dùng cố định và Peginterferon alfa-2b liều dùng theo cân nặng.
Mục đích của cuộc nghiên cứu là so sánh hiệu quả của hai lọai Peginterferon kết hợp Ribavirin trong điều trị viêm gan C mãn tính. Theo dõi kỹ đáp ứng điều trị , tỉ lệ tái phát, tác dụng phụ , yếu tố ảnh hưởng hiệu quả điều trị để có thể áp dụng cho từng trường hợp bệnh nhân.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :
Tiến hành tại khoa gan Trung Tâm y khoa Medic từ tháng 05/2003 đến tháng 10/2006 với 238 bệnh nhân viêm gan siêu vi C mãn tính tuổi từ 18 đến 68 , chưa từng điều trị bằng Interferon.
1. Tiêu chuẩn chọn:
_Viêm gan C mãn tính chưa từng điều trị bất cứ Interferon nào trước đó
_HCVRNA định lượng > 3200 copy/ml
_Men ALT tăng hơn 1,5 lần giá trị bình thuờng
2. Tiêu chuẩn lọai trừ:
_Đồng nhiễm HBV hay HIV
_Xơ gan mất bù
_Viêm gan tự miễn
_Thai kỳ
_Giảm bạch cầu trung tính (<1500/mm3) , giảm tiểu cầu (<90.000/mm3), thiếu máu (Hb<12g/100 ml ở nữ , <13g/100ml ở nam)
_Creatinin máu lớn hơn 1,5 lần giới hạn trên bình thường
_Bệnh tâm thần, nghiện rượu , ma túy
3.Bệnh nhân được chọn lựa thành hai nhóm:
Nhóm I : 131 bệnh nhân
Điều trị Peginterferon alfa-2b 1,5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày
Nhóm II: 107 bệnh nhân
Điều trị Peginterferon alfa -2a 180mcg/tuần +Ribavirin 15mg/kg/ngày
_ Điều trị 48 tuấn , theo dõi đáp ứng sinh hóa , virus , tác dụng phụ, yếu tố ảnh hưởng điều trị: phái , tuổi , cân nặng , genotype virus , nồng độ virus …Sau khi ngưng điều trị vẫn tiếp tục theo dõi sau 24 tuần.
_Bệnh nhân gọi là đáp ứng bền vững khi HCVRNA âm tính , men ALT bình thường sau 24 tuần ngưng điều trị.
4.Định genotype siêu vi C bằnh kỹ thuật Sequencing
Định lượng siêu vi C bằng kỹ thuật branch-DNA, Bayer
Định tính siêu vi C bằng kỹ thuât PCR in house
5.Phép kiểm X2 dùng để so sánh các tỉ lệ
III.KẾT QUẢ:
Đặc điểm lâm sàng , tuổi , phái tính , cân nặng , men ALT, genotype , nồng độ virus không có sự khác biệt ở hai nhóm được cho thấy ở bảng 1
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm |
Nhóm I (N=131) |
Nhóm II (N=107) |
Nam/nữ (%nam) |
86/45 (65,64%) |
70/37 (65,42%) |
Tuổi |
48,3 ±12,1 |
47,9 ±10,3 |
Cân nặng |
42 |
35 |
Men ALT |
79 |
65 |
HCVRNA |
101 |
81 |
Genotype |
77 |
64 |
* Bệnh nhân được điều trị bằng Peginterferon alfa-2b cộng Ribavirin có đáp ứng virus cuối trị liệu tương tự như bệnh nhân điều trị bằng Pegintereron alfa-2a cộng Ribavirin ( 77,09% so với 75,70% , p>0,05) , đáp ứng virus bền vững cũng cho tỉ lệ tương tự ( 62,59% so với 60,74% , p> 0,05) (hình 1)
Hình 1: Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng bền vững ở hai nhóm
  |
*Bệnh nhân genotype 1 được điều trị bằng peginterferon alfa -2b kết hợp Ribavirin có đáp ứng virus bền vững tương tự như bệnh nhân điều trị bằng Peginterferon alfa -2a kết hợp Ribavirin (54,54% so 51,56%, p>0,05) , ở các genotype 2, 6 cũng tương tự. (bảng 2). Bệnh nhân có mức HCVRNA cao khi điều trị bằng peginterferon alfa -2b kết hợp Ribavirin có đáp ứng virus bền vững tương tự như bệnh nhân điều trị bằng Peginterferon alfa -2a kết hợp Ribavirin ( 61,38% so 58,02%, p>0,05). Tỉ lệ tái phát sau điều trị cũng tương tự ở hai nhóm : 18,81% ở nhóm I , 19,75% ở nhóm II , p>0,05 (bảng 2)
Bảng 2: Tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng virus bền vững và tái phát theo genotype và mức HCVRNA ban đầu
|
Nhóm I (N=131) |
Nhóm II (N=107) |
p |
Đáp ứng virus bền vững |
|||
Tất cả bệnh nhân |
82/131 (62,59%) |
65/107 (60,74%) |
p>0,05 |
Genotype 1 |
42/77 (54,54%) |
33/64 (51,56%) |
p>0,05 |
Genotype 2 |
12/15 (80%) |
9/11 (81,81%) |
p>0,05 |
Genotype 6 |
28/39 (71,79%) |
23/32(71,87%) |
p>0,05 |
HCVRNA=<2M copy/ml |
20/30 (66,66%) |
18/26 (69,23%) |
p>0,05 |
HCVRNA >2M copy/ml |
62/101 (61,38%) |
47/81 (58,02%) |
p>0,05 |
Tái phát |
|||
Tất cả bệnh nhân |
19/101 (18,81%) |
16/81 (19,75%) |
p>0,05 |
Genotype 1 |
13/55 (23,63%) |
10/43 (23,25%) |
p>0,05 |
Genotype 2 |
1/13 (7,69%) |
1/10 (10%) |
p>0,05 |
Genotype 6 |
5/33 (15,15%) |
5/28 (17,85%) |
p>0,05 |
HCVRNA=<2M copy/ml |
3/23 (13,04%) |
3/21 (14,28%) |
p>0,05 |
HCVRNA >2M copy/ml |
16/78 (20,51%) |
13/60 (21,66%) |
p>0,05 |
Gọi là đáp ứng virus sớm khi nồng độ HCVRNA giảm 2-log so với lúc ban đầu hoặc HCVRNA âm tính .
Ở nhóm I có 87,02% bệnh nhân đáp ứng virus sớm , trong những bệnh nhân có đáp ứng virus sớm 71,92% có đáp ứng virus bền vững , bệnh nhân không có đáp ứng virus sớm không có đáp ứng virus bền vững.
Ở nhóm II 84,11% bệnh nhân đáp ứng virus sớm , trong những bệnh nhân có đáp ứng virus sớm 71,11% có đáp ứng virus bền vững , bệnh nhân không có đáp ứng virus sớm có 5,88 % có đáp ứng virus bền vững (hình 2)
Hình 2: Đáp ứng virus sớm
*Phân tích một số yếu tố liên quan đến tính đáp ứng virus bền vững: giới, tuổi, cân nặng , men ALT, mức HCVRNA ban đầu , genotype .
Đối với nhóm I , chúng tôi thấy rằng đáp ứng virus bền vững không phụ thuộc vào yếu tố giới tính , cân nặng , men ALT , lượng virus ban đầu. Đối với yếu tố tuổi có sự chênh lệch rõ rệt : 48,71 % ở người lớn hơn 40 tuổi , so với 83,01 % ở người nhỏ hơn 40 tuổi , p<0,001 . Bệnh nhân genotype 1 , tỉ lệ đáp ứng virus bền vững thấp hơn bệnh nhân genotype khác (54,54% so 74,07%, p<0,05) (bảng 3) . Đối với nhóm II , chúng tôi thấy rằng đáp ứng virus bền vững không phụ thuộc vào yếu tố giới tính, men ALT , lượng virus ban đầu. Đối với yếu tố tuổi có sự chênh lệch rõ rệt : 48,43% ở người lớn hơn 40 tuổi , so với 79,06 % ở người nhỏ hơn 40 tuổi , p<0,01 . Bệnh nhân genotype 1 , tỉ lệ đáp ứng virus bền vững thấp hơn bệnh nhân genotype khác (51,56% so 74,41%, p<0,05). Bệnh nhân cân nặng hơn 75kg có đáp ứng virus bền vững thấp hơn so với bệnh nhân có cân nặng thấp (28,57% so 76,38% , p<0,001), điều này khác với nhóm I (bảng 3)
Bảng 3: Yếu tố ảnh hưởng hiệu quả điều trị
Yếu tố ảnh hưởng điều trị |
Nhóm I (N=131) |
p |
Nhóm II (N=107) |
p |
Giới |
53/86 (61,62%) |
>0,05 |
42/70 (60%) |
>0,05 |
Tuổi |
38/78 (48,71%) |
<0,001 |
|
<0,01 |
Cân nặng |
26/42 (61,9%) |
>0,05 |
10/35 (28,57%) |
<0,001 |
Men ALT |
32/52 (61,53%) |
>0,05 |
26/42 (61,9%) |
>0,05 |
HCVRNA |
62/101 (61,38%) |
>0,05 |
47/81 (58,02%) |
>0,05 |
Genotype |
42/77 (54,54%) |
<0,05 |
33/64 (51,56%) |
<0,05 |
*Tác dụng phụ thường gặp ở cả 2 nhóm đưa đến giảm liều và ngưng điều trị là giảm tiểu cầu , điều này xảy ra nhiều hơn ở nhóm điều trị với Peginterferon alfa-2a (bảng 4) , các tác dụng phụ thông thường không ảnh hưởng đến việc giảm liều hay ngưng điều trị thì tương tự ở hai nhóm (bảng 4)
Bảng 4: Tác dụng phụ
|
Nhóm I (N=131) |
Nhóm II (N=107) |
Ngưng điều trị |
3/131 (2,29%) |
3/107 (2,80%) |
Giảm liều |
2/131 (1,52%) |
5/107 (4,67%) |
Tác dụng phụ |
71 (54,19%) |
57 (53,27%) |
IV.BÀN LUẬN:
Trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính , Peginterferon alfa-2b kết hợp Ribavirin cho hiệu quả tương tự như Peginterferon alfa -2a kết hợp Ribavirin (62,59% so với 60,74%, p>0,05) . Điều này phù hợp với một số tác giả : R. Cozzolongo ( 60% so với 54% ) , S.Mauss ( 48% so với 45%). Ở những bệnh nhân khó điều trị như genotype 1 , hiệu quả hai nhóm vẫn như nhau. Về vấn đề này cũng có một số nghiên cứu trên thế giới , một số nghiên cứu cho rằng hiệu quả tương tự nhau , cũng có một số nghiên cứu cho rằng ở genotype 1 Peginterferon alfa-2b tỏ ra hiệu quả hơn. (hình 3)
Hình 3: Đáp ứng bền vững đối với genotype 1
Tuy nhiên đối với bệnh nhân nặng cân (>75kg) Peginterferon alfa-2a với liều cố định tỏ ra kém hiệu quả ( 28,57%) , trong khi Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ ra hiệu quả (61,9%)(p<0,01) , điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Cesario K (hình 4)
Hình 4: Ảnh hưởng cân nặng đối với đáp ứng virus bền vững trong hai nhóm trị liệu Peg-IFN alfa -2b và Peg-IFN alfa-2a
Về vấn đề đáp ứng virus sớm , khi điều trị với Peginterferon alfa 2b , nếu không có đáp ứng virus sớm thì không có khả năng có đáp ứng virus bền vững . Khi điều trị với Peginterefron alfa -2a , nếu không có đáp ứng virus sớm vẫn có khả năng có đáp ứng virus bền vững (5,88%)
Về tác dụng phụ thông thường chúng tôi thấy tương tự nhau ở hai nhóm , tuy nhiên hiện tượng giảm tiểu cầu hay xảy ra ở nhóm điều trị với Peginterferon alfa -2a.
V.KẾT LUẬN
_Trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính , tỉ lệ đáp ứng siêu vi bền vững tương tự nhau khi điều trị bằng Peginterferon alfa-2a kết hợp Ribavirin hay Peginterferon alfa-2b kết hợp Ribavirin.
_Trong điều trị bệnh nhân viêm gan C có trọng lượng cơ thể lớn , Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ ra có hiệu quả hơn Peginterferon alfa-2a với liều cố định.
_Tỉ lệ tái phát ở hai nhóm tương đương nhau.
_Tác dụng phụ tương tự nhau ở hai lọai Peginterferon , ngọai trừ tác dụng phụ giảm tiểu cầu có vẻ xảy ra nhiều hơn ở nhóm dùng Peginterferon alfa-2a, tuy nhiên vấn đề này cần nghiên cứu số lượng lớn hơn .
VI.TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.F.Poordad .Differences in efficacy between Pegylated interferons –APASL-2005
2.K.Cessario. Impact of obesity on degree of liver disease and response to therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection. Journal of hepatitis , Vol .42 , Supp 2, April 2005, page 201.
3.Michael .W. Fried et al . Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med, vol.347,N.13 September 26,2002.
4.P.L. Almasio. Efficacy of weight –based Peg-IFN alfa-2b vs fixed dose Peg-IFN alfa-2a + Ribavirin regimens in treatment –naïve chronic HCV patients : A cumulative meta-analysis of retrospective data from 6 clinic sites . AASLD 2005
5.R.Cozzolongo- Comparison between the two peginterferons in the treatment of chronic hepatitis C. Journal of hepatitis . Supp N-2 ,Vol. 44. 2006 ,page 201.
6.S.Mauss. Peginterferon alfa-2a versus Peginterferon alfa-2b in the treatment of chronic hepatitis C . Journal of hepatitis ,Vol 42, Supp.2, April 2005 ,page 213.