 |
|
XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP
Những điểm chính
I.Mở đầu
Suy gan tối cấp (FHF) có thể xẩy ra bởi một số nguyên nhân; nguyên nhân chính xác thay đổi ở các vùng khác nhau của thế giới và trong nhiều trường hợp không bao giờ được xác định chính xác. Vì vậy, trong khi mọi nỗ lực cần được thực hiện để xác định một nguyên nhân đặc hiệu, sự tập trung xử lý hướng về việc xác định sớm và điều trị các biến chứng liên quan. Trong khi nhiều bệnh nhân có thể phục hồi với sự chăm sóc chuyên biệt, việc tái đánh giá thường xuyên là điều thiết yếu nhằm xác định các yếu tố dự đoán tiên lượng kém nếu không được ghép gan, phẫu thuật cứu mạng sống có thể được đưa ra một cách kịp thời.
II.Kiểm tra chẩn đoán
Viêm gan do virus vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp (FHF), mặc dù sự áp dụng rộng rãi việc tiêm chủng vắc-xin viêm gan B đã làm giảm số lượng bệnh nhân được quan sát thấy bị suy gan cấp do viêm gan B. Một số bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan B kéo dài có thể biểu hiện suy gan cấp, thường vào thời điểm chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc do bội nhiễm virus viêm gan D hoặc các virus hướng gan khác. Viêm gan A là một nguyên nhân ít gặp của suy gan tối cấp ở người lớn, mặc dù các trường hợp trong đó một sự lây nhiễm nhẹ khác bị làm trầm trọng thêm bởi việc sử dụng đồng thởi acetaminophen không phải là ít gặp. Nhiễm virus viêm gan C cấp hầu như không bao giờ thúc đẩy suy gan tối cấp; tuy nhiên, viêm gan E là một nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp ở các nước
đang phát triển, đặc biệt ở phụ nữ đang mang thai và cần được xem xét đối với những bệnh nhân có tiền sử đi du lịch đến những vùng đó mặc dù các nghiên cứu huyết thanh học cho thấy phơi nhiễm viêm gan E xảy ra ở Bắc Mỹ. Các virus khác như herpes simplex, herpes zoster và HHV-6 (virus herpes ở người type 6), ngoài virus Epstein-Barr, cytomegalovirus và parovirus, là những nguyên nhân ít gặp của suy gan tối cấp nhưng nên được xem xét, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang mang thai. Các xét nghiệm huyết thanh học thích hợp được nêu trong Bảng .1.
Bảng .1 Kiểm tra chẩn đoán về suy gan tối cấp
Xét nghiệm chung:
Xét nghiệm đặc hiệu:
Các xét nghiệm khác cần được xem xét:
|
ALP: phosphatase kiềm (alkaline phosphatase); ALT: alanine aminotransferase; ANA: Kháng thể kháng nhân; AST: aspartate aminotransferase; CBC: đếm huyết cầu toàn phần (complete blood count); EEG: Điện não đồ (electroencephalography); PCR: phản ứng chuỗi polymerase); SMA: kháng thể kháng cơ trơn (smooth muscle antibodies).
Bảng .2 Các thuốc dược thảo độc cho gan
Artemisia (cây ngải) Hare’s ear |
Các thuốc, bao gồm thuốc kê đơn, chế phẩm OTC (thuốc không kê đơn) và các sản phẩm tự nhiên hoặc dược thảo (Bảng .2), là nguyên nhân chính đã được xác định gây suy gan tối cấp (FHF) ở nhiều trung tâm phương Tây. Acetaminophen, hoặc paracetamol, là nguyên nhân hàng đầu trong hầu hết các loạt tài liệu đã công bố, dưới dạng quá liều hoặc với số lượng thuốc liên quan với các yếu tố thúc đẩy khác, ví dụ rượu. Các nhóm thuốc khác, đặc biệt là thuốc chống nhiễm trùng, thuốc chống co giật, và thuốc chống viêm, loại sau do việc sử dụng rộng rãi của chúng cũng là nguyên nhân tương đối thường gặp gây suy gan tối cấp, mặc dù khó tìm thấy bất kỳ thuốc nào không đi kèm với một mức độ tổn thương gan nào đó. Kiểm tra tiền sử cẩn thận, sàng lọc độc tính và trong một số trường hợp, việc tìm kiếm tại nhà người bệnh là điều cần thiết trong việc xác định các thuốc đặc hiệu hoặc thuốc có liên quan.
Nhiều tình trạng khác có thể liên quan với suy gan tối cấp (FHF), bao gồm sốt cao, ngộ độc nấm Amantia phalloides, bệnh Wilson, bệnh gan thiếu máu cục bộ (bao gồm viêm gan thiếu máu cục bộ do cocain), hội chứng Budd-Chari, viêm gan tự miễn, u ác tính (thường là u lympho) và sự mang thai. Hội chứng Reye, một tình trạng thoái hóa mỡ vi nang cấp tính, được quy cho là do việc sử dụng acid acetylsalicylic ở trẻ em và hiếm gặp hiện nay, là một yếu tố thúc đẩy khác gây suy gan cấp. Các xét nghiệm đặc hiệu được thiết lập để theo dõi những khả năng này cũng được nêu trong Bảng .2. Cũng đã có báo cáo là các bệnh ác tính về huyết học, bao gồm u lympho (không Hodgkin) và bệnh bạch cầu, có thể biểu hiện dưới dạng suy gan cấp.
Trong một số loạt tài liệu, hơn ¼ các trường hợp suy gan tối cấp không có nguyên nhân được xác định nào. Điều này đã được đề cập dưới dạng huyết thanh âm tính hoặc bệnh không rõ nguyên nhân và có xu hướng tiên lượng xấu hơn so với bệnh liên quan đến viêm gan do virus.
III.Xử trí bệnh nhân
A.Nguyên tắc chung: bệnh đa hệ thống (Bảng .3)
1.Bệnh não gan
Sự phát triển bệnh não gan là một dấu hiệu của suy gan tối cấp (FHF). Trái ngược với tình trạng bệnh gan mạn tính, trong đó bệnh não gan thường hiện diện với mức độ nặng thay đổi, biến chứng này đi kèm với một kết cuộc xấu trong bối cảnh tối cấp. Một sự gia tăng về áp lực nội sọ có thể xảy ra trong vài giờ sau khi khởi phát bệnh não trên lâm sàng và kết quả thoát vị cấu trúc thân não có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục, không thể được sửa chữa bằng ghép gan. Do đó, một khi bệnh não gan đã phát triển, ghép gan nên trở thành một sự xem xét tích cực và có thể áp dụng các mô hình khác nhau được xây dựng về tiên lượng.
Trong khi lactulose có thể được sử dụng vào lúc khởi phát bệnh não, sau khi đã đạt được việc làm sạch đại tràng, việc tiếp tục sử dụng nó đem lại lợi ích không đáng kể. Sự gia tăng amoniac và các chất khác trong huyết thanh do shunt cửa-chủ – cơ chế chính của bệnh não trong bệnh gan mạn tính, không liên quan trong suy gan tối cấp (FHF). Các biện pháp bổ sung bao gồm chăm sóc bệnh nhân với tư thế đầu cao (15-30o so với mặt phẳng ngang), giữ bệnh nhân “khô” bằng cách chỉ sử dụng một lượng dịch truyền qua đường tĩnh mạch cần thiết để duy trì lượng nước tiểu ở mức tối thiểu (30 ml/giờ) khi chức năng thận vẫn được bảo tồn và, trong những trường hợp nặng hơn, sử dụng manitol qua đường tĩnh mạch, hôn mê được gây ra bằng phenobarbital và giảm thân nhiệt. Sự tranh luận vẫn còn xảy ra về vấn đề liệu việc đưa vào một máy theo dõi áp lực nội sọ có giá trị hay không, đặc biệt là khi can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh trong bối cảnh này mang đến nguy cơ cao; một số cơ quan có thẩm quyền khuyến nghị thực hiện như vậy trong một nỗ lực để xác định những bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ kéo dài là những người có thể không còn là ứng viên cho việc ghép tạng.
Bảng .3 Suy gan tối cấp: một bệnh đa hệ thống
|
2.Rối loạn chức năng thận
Rối loạn chức năng thận thường gặp với suy gan tiến triển, với hồ sơ gợi lại hội chứng gan thận như được quan sát thấy trong bệnh gan mạn tính. Việc tránh những độc tố hại thận tiềm năng bao gồm kháng sinh, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và thuốc cản quang là điều quan trọng, cùng với việc điều trị các nguyên nhân gây giảm tưới máu thận như nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, hạ huyết áp toàn thân thường gặp trong suy gan tối cấp và trong một nỗ lực để giảm thiểu việc truyền dịch, một ngưỡng thấp hơn về việc sử dụng thuốc tăng huyết áp được tán thành. Liệu pháp thay thận thường cần thiết đối với việc xử trí rối loạn acid-base nặng được quan sát thấy trong suy gan cấp tính.
3.Rối loạn chức năng phổi
Ngoài các thách thức về đường thở và hô hấp có thể phát sinh như bệnh nhân chìm dần vào mức hôn mê gan sâu hơn, những biến chứng ban đầu ở phổi có thể phát triển, có thể làm tổn thương sự oxy hóa. Bệnh cảnh hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) không phải là ít gặp, đặc biệt là nếu hiện diện nhiễm khuẩn, và suy thận có thể dẫn đến phù phổi. Viêm phổi, thường do hít sặc, thường gặp ở những bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF) và có thể ảnh hưởng thêm đến chức năng phổi.
4.Rối loạn huyết động
Như đã đề cập trước đó, hạ huyết áp toàn thân thường gặp và liên quan với nhịp tim nhanh và tăng cung lượng tim, điều được gọi là “tăng động tuần hoàn”. Theo dõi xâm lấn, thường bao gồm một ống thông động mạch phổi, thường cần thiết để vượt qua biến chứng này; giảm hiệu suất của tim có thể làm trầm trọng thêm chức năng phổi và bệnh nhân kết thúc với việc dùng thuốc làm tăng huyết áp tối đa và phân suất oxy trong khí hít vào (FIO2) tối đa khi suy gan tối cấp (FHF) tiến triển.
5.Bệnh đông máu/giảm tiểu cầu
Chỉ số INR tăng nhanh và rất cao là tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF). Điều này là do cả giảm sản xuất các yếu tố đông máu do gan không sản xuất được và trong nhiều trường hợp do tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu, có thể quy cho là do đông máu rải rác trong lòng mạch - một biến chứng thường gặp. Trong khi việc sử dụng huyết thanh tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh sự tăng INR có thể thích hợp trong bối cảnh đang xuất huyết hoặc trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn, đo INR hàng loạt mang đến thông tin tiên lượng rất lớn trong vai trò của nó như là một chỉ số về chức năng gan và không nên được sử dụng mà không có sự xem xét cẩn thận.
6.Các biến chứng tiêu hóa
Xuất huyết đường tiêu hóa trên, thông thường do viêm dạ dày, thường được quan sát thấy, và tiến trình bị làm trầm trọng hơn do bệnh đông máu tồn tại đồng thời trong suy gan tối cấp. Khuyến cáo dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton. Hơn nữa, mặc dù hiếm gặp, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản có thể phát triển trong bối cảnh tổn thương gan cấp tính, và việc can thiệp tích cực, điều chỉnh bệnh đông máu, hồi sức và nội soi cấp cứu cùng với thắt búi giãn tĩnh mạch, có thể được cần đến. Viêm tụy cấp cũng đã được mô tả trong suy gan tối cấp (FHF) với nguyên nhân không rõ ràng và nên được xử trí như nó sẽ xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào khác.
7.Hạ đường huyết
Trong khi không được bao gồm trong bất kỳ mô hình tiên lượng nào, hạ đường huyết thường gặp trong suy gan tối cấp (FHF), cần được phát hiện và điều chỉnh nếu có vì nó có thể làm phức tạp việc giải thích trạng thái tinh thần thay dổi và góp phần vào tổn thương não. Khuyến cáo thường xuyên theo dõi số đọc trên dụng cụ đo glucose huyết, với việc tiến hành bổ sung dextrose đường tĩnh mạch khi số đọc glucose huyết bắt đầu giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh não gan nặng hơn.
8.Nhiễm khuẩn
Mức độ giảm ý thức trong suy gan tối cấp (FHF), với nguy cơ hít sặc đi kèm của tình trạng này, việc đặt ống thông tĩnh mạch và ống thông tiểu, sự phát triển phù phổi, mất chức năng tế bào Kupffer của gan cũng như các yếu tố khác góp phần vào tỷ lệ cao về nhiễm khuẩn và nhiễm nấm trong suy gan tối cấp. Các thuốc kháng khuẩn phổ rộng dùng đường tĩnh mạch thường được khởi đầu ngay khi hôn mê gan bắt đầu phát triển, với việc bổ sung thuốc chống nấm sau đó. Khuyến cáo nên cấy máu và nước tiểu theo dõi đều đặn, cùng với chụp X-quang ngực thường xuyên để có thể xác định và xử trí sớm các trường hợp nhiễm trùng. Những điều trên đại diện cho nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất tiếp theo (thứ phát do tăng áp lực nội sọ) trong suy gan tối cấp.
B.Các biện pháp điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân
1.Viêm gan do virus
Không có điều trị đặc hiệu nào đối với suy gan do virus viêm gan A. Trong trường hợp viêm gan B, việc sử dụng lamivudine hoặc các chất tương tự nucleoside/nucleotide mạnh khác không cho thấy một cách thuyết phục về sự cải thiện tiên lượng. Trong tình huống ở đó một đợt bùng phát viêm gan B mạn tính đã thúc đẩy suy gan, có thể sử dụng thuốc kháng virus đường uống, có lẽ không phải cho tác dụng ngay lập tức nhưng làm giảm tải lượng virus và làm giảm nguy cơ viêm gan B tái phát sau ghép gan. Bội nhiễm virus delta ức chế HBV DNA.
Khi các virus khác, như virus herpes (cytomegalovirus, herpes simplex, v.v…) có liên quan, có thể sử dụng liệu pháp kháng virus đặc hiệu. Acyclovir đã cho thấy là có lợi trong trường hợp suy gan tối cấp (FHF) liên quan đến virus herpes simplex.
2.Nhiễm độc acetaminophen
N-acetylcysteine (NAC), được dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, là chất giải độc đặc hiệu đối với suy gan liên quan đến acetaminophen. NAC nên được sử dụng theo thuật toán hiện có rộng rãi ngay khi chẩn đoán nghi ngờ, và nhiều cơ quan có thẩm quyền khuyến cáo tiếp tục sử dụng chất này vượt xa 16 giờ, thường đến khi chỉ số INR đã đạt đến mức bình thường. Mặc dù chứng cứ tốt nhất hỗ trợ việc sử dụng NAC trong 24 giờ đầu tiên sau khi uống acetaminophen, ít có hại khi bắt đầu dùng nó vượt quá cửa sổ trên.
3.Suy gan tối cấp liên quan đến việc mang thai
Sinh sớm được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp suy gan tối cấp có liên quan đến việc mang thai (gan nhiễm mỡ cấp tính trong thời kỳ mang thai, hội chứng HELLP , viêm gan E cấp tính), không những đối với sự an toàn của thai nhi mà còn là điều trị cho bản thân quá trình bệnh. Do đó ghép gan hiếm khi cần đến đối với chỉ định này.
4.Các nguyên nhân khác
NAC cũng thường được sử dụng trong suy gan tối cấp (FHF) với nguyên nhân không phải acetaminophen, vì vậy nó tương đối không gây độc và cũng có thể cải thiện kết quả trong những tình trạng đó. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã chứng minh sự cải thiện về tỷ lệ sống còn không ghép gan ở những bệnh nhân bị bệnh não giai đoạn I và II, mặc dù không có lợi ích sống còn nào trong nhóm tổng thể.
Không có điều trị đặc hiệu nào đối với bệnh Wilson có biểu hiện tối cấp, mặc dù có những báo cáo trường hợp cho thấy lợi ích có thể có của liệu pháp gạn tách huyết tương và chelat hóa. Những phương thức điều trị này có thể đóng vai trò như một cầu nối cho việc ghép gan sớm, hơn là ảnh hưởng trực tiếp đến lịch sử tự nhiên của bệnh.
Các corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác đã không được xác định là điều trị có hiệu quả trong viêm gan tự miễn tối cấp; thực vậy, corticosteroid có thể liên quan với nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt là nhiễm nấm và đưa đến khả năng biến chứng nếu việc ghép gan đang được xem xét.
IV.Tiên lượng và ghép gan
Một số mô hình đã được phát triển để hỗ trợ trong việc xác định tiên lượng ở bệnh nhân bị suy gan tối cấp (FHF) . Các tiêu chuẩn tiên lượng được sử dụng rộng rãi nhất là tiêu chuẩn của Bệnh viện Đại học King, kết hợp nguyên nhân gây suy gan tối cấp với nhiều yếu tố chỉ điểm sinh hóa. Các bệnh nhân là những người đáp ứng tiêu chuẩn rất khó có khả năng sống sót nếu không được ghép gan khẩn cấp. Các mô hình đã được sử dụng rộng rãi khác bao gồm tiêu chuẩn Clichy, dựa trên việc đánh giá nồng độ yếu tố V. Ngoài ra, lactat huyết thanh đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập về kết cuộc xấu của suy gan do acetaminophen, và MELD (Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối) có thể có giá trị nào đó, mặc dù không phải hiện đang được sử dụng trong việc phân bổ ghép tạng ở bệnh nhân bị suy gan tối cấp.