 |
|
NHIỄM VIÊM GAN B Ở PHẪU THUẬT VIÊN VÀ NHÂN VIÊN Y TẾ: CHÚNG TA NÊN LÀM GÌ ĐỂ BẢO VỆ BỆNH NHÂN ?
CÁC ĐIỂM CHÚ Ý
- Nhân viên y tế nhiễm HBV mạn tính có thể truyền virus cho người bệnh.
- Nguy cơ lây nhiễm liên quan đến lượng virus, với tỷ lệ lây nhiễm vô ý lớn hơn ở các đối tượng HBeAg (+). Tuy nhiên, đối tượng với HbeAg (-) vẫn có thể truyền HBV cho bệnh nhân.
- Liệu pháp kháng virus hữu hiệu có thể giảm nguy cơ lây nhiễm nhưng phác đồ điều trị tối ưu và định nghĩa về lượng virus “an toàn” vẫn còn chưa rõ.
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính có thể đi kèm với nồng độ virus máu rất cao. Lây truyền virus do tiếp xúc từ máu sang máu đã được ghi nhận rõ ràng và nhiễm trùng do tiếp xúc với các dịch cơ thể bị lây nhiễm đã được thành lập. Do đó không bất ngờ để tìm ra rằng các nhân viên y tế đã lây truyền một cách tình cờ và không cố ý lên bệnh nhân, đôi khi với hậu quả nặng nề. Nguy cơ lây truyền lớn hơn và không thể tránh khỏi ở những người thực hiên các thủ thuật ngoại khoa hở và kéo dài, tuy nhiên các nhân viên y tế tham gia vào các thủ thuật xâm nhập cũng có thể đưa đến các nguy cơ cho bệnh nhân. Việc nhận biết các nhân viên y tế với HBeAg (+) có nồng độ virus nhân lên cao và đưa đến nguy cơ lớn nhất đã đưa đến việc hầu hết các quốc gia đều nhấn mạnh rằng các nhân viên y tế thực hiện các thủ thuật can thiệp nguy cơ cao cần được kiểm tra HBV và những người có HBeAg (+) thường không được thực hiện các thủ thuật nguy cơ cao. Định nghĩa các thủ thuật nguy cơ cao không được chấp thuận rộng rãi: ở Anh, định nghĩa của “thủ thuật dễ bị phơi nhiễm” bao gồm tay của thủ thuật viên ở bên trong cơ thể người bệnh với dụng cụ sắt nhọn. Định nghĩa này bao gồm các phẫu thuật ngoại khoa, thủ thuật nha khoa và các can thiệp sản khoa, nhưng không bao hàm thủ thuật nội soi và lấy máu tĩnh mạch. Mối quan tâm ở một số đơn vị rằng định nghĩa này không bao hàm thủ thuật nội soi – có thể dẫn đến mổ hở một cách nhanh chóng, và một số đơn vị đã định nghĩa lại về các thủ thuật dễ bị phơi nhiễm để bao gồm “các thủ thuật có thể dẫn đến thủ thuật mà tay phẫu thuật viên ở bên trong cơ thể người bệnh với dụng cụ sắt nhọn”. Các định nghĩa tương đương đã được sử dụng ở các đơn vị có thẩm quyền khác. Tuy nhiên, việc loại bỏ các nhân viên y tế có nguy cơ lây truyền HBV mạn tính cao nhất đã không thể phòng ngừa hoàn toàn việc lây nhiễm HBV không cố ý, và các nghiên cứu chi tiết đã chỉ ra rằng các nhân viên y tế với nhiễm HBV HBeAg (-) vẫn có thể lây truyền cho bệnh nhân, đặc biệt ở những nhân viên y tế có hàm lượng virus máu cao. Việc nhận ra rằng một số người với HBeAg (-) có thể lây truyền virus đến người bệnh khác đã dẫn đến việc đưa vào các guideline sửa đổi ở nhiều nước, bao gồm việc ngăn cản bệnh nhân HBeAg (-) có hàm lượng virus máu cao tham gia vào các thủ thuật nguy cơ cao. Nồng độ virus máu được cho là “an toàn” thay đổi tùy theo quốc gia, nhưng ở Anh thì giá trị nhỏ hơn 103 copies/mL hay tương đương được xem là an toàn và các nhân viên y tế với hàm lượng virus máu nhỏ hơn mức trên có thể được phép tham gia phẫu thuật một cách tự do. Các nước khác sử dụng hạn mức virus máu cao hơn một chút.
Việc giới thiệu và sử dụng ngày càng nhiều các loại thuốc kháng virus mạnh đã dẫn đến việc cần thiết phải đánh giá lại các guideline hướng dẫn điều trị liên quan đến những nhân viên y tế bị nhiễm virus và nhiều quốc gia khuyến cáo rằng các phẫu thuật viên và một số đối tượng làm việc trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe khác khi đang điều trị với liệu trình kháng virus thì nên được cho phép tiếp tục tham gia phẫu thuật trong trường hợp tải lượng virus trong cơ thể họ giảm xuống một mức thấp, có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, nếu cho phép các phẫu thuật viên được tiến hành phẫu thuật khi tải lượng virus của họ được giảm xuống bằng liệu trình điều trị kháng virus thì lại ẩn chứa nhiều nguy cơ: tải lượng virus có thể tăng lên trở lại rất nhanh nếu xuất hiện tình trạng kháng thuốc và viễn cảnh một cán bộ chăm sóc sức khỏe nhiễm một đột biến virus kháng thuốc và lây nhiễm đột biến đó cho bệnh nhân có thể làm cho các cơ quan quản lý phải đặt ra những quy định khắt khe liên quan đến các nhân viên y tế đang điều trị liệu trình kháng virus như thế này. Nước Anh có một trong những đạo luật khắt khe nhất và quy định hiện tại của Anh là cho phép những nhân viên y tế bị nhiễm có thể tiến hành các thủ thuật có nguy cơ gây phơi nhiễm nếu như tải lượng virus trước điều trị của họ thấp (<105/mL) và chỉ khi họ đang được điều trị và theo dõi bởi một bác sĩ có tên tuổi. Liên quan đến sự biến động về kết quả xét nghiệm tải lượng virus HBV tại những phòng thí nghiệm khác nhau, test này phải được tiến hành tại một trong 2 phòng thí nghiệm được quy định trước tại nước Anh. Quy định về việc chỉ cho phép các nhân viên y tế có nồng độ virus trong máu trước điều trị ở mức thấp mới được tiến hành phẫu thuật dựa trên nhận định rằng tình trạng nhiễm virus thấp trước điều trị thì ít có nguy cơ phát triển đột biến trong quá trình điều trị, và từ đó ít có khả năng kháng thuốc, nên tải lượng virus sẽ không tăng lên một cách quá nhanh tới một nồng độ rất cao, do đó cho phép ta có cơ hội để phát hiện sớm tình trạng kháng thuốc và ngăn ngừa kịp thời sự lây nhiễm virus từ nhân viên y tế sang bệnh nhân.
Phương pháp tiếp cận tối ưu trong việc quản lý những nhân viên y tế nhiễm HBV gặp rất nhiều khó khăn. Một mặt, những phẫu thuật viên kinh nghiệm là một nguồn lực khan hiếm và cần rất nhiều tiền bạc và công sức để đào tạo, và việc cấm họ tiến hành các thủ thuật gây phơi nhiễm có thể sẽ làm giảm số lượng các thủ thuật có thể được tiến hành. Rất nhiều các nhân viên y tế bị nhiễm HBV trong lúc làm việc và việc ngăn cấm họ tiếp tục làm việc bởi vì một tai nạn liên quan đến nghề nghiệp trông có vẻ như là một sự trừng phạt đối với họ. Điều này rõ ràng là một vấn đề cần được quan tâm đúng mức vì thu thập của mỗi bệnh viện phụ thuộc vào số lượng các thủ thuật được tiến hành. Tuy nhiên, bệnh nhân lại có quyền được yêu cầu là họ sẽ không bị phơi nhiễm với bất cứ yếu tố nguy cơ không cần thiết nào khi được chăm sóc sức khỏe và điều này đặt ra yêu cầu là phải cấm các nhân viên y tế bị nhiễm như đã mô tả ở trên thực hiện các thủ thuật gây phơi nhiễm để bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy hiểm là một nguyên tắc đã được xác định rõ và được tôn trọng rộng rãi bởi các chuyên gia y tế. Guideline của Anh là một trong những guideline khắt khe nhất trên thế giới liên quan đến vấn đề này. Tuy nhiên, vẫn có một số nhỏ những người bị nhiễm tranh luận rằng, quy định hạn chế như thế này là không cần thiết.
Với các nhân viên y tế bị nhiễm HBV, có một nguyên tắc cần phải được chấp thuận, được quy định trong các guideline hiện tại, đó là nên hạn chế các thủ thuật gây phơi nhiễm như đã trình bày ở trên nếu như tải lượng virus của họ quá cao. Nhưng nếu như tải lượng virus của họ thấp hoặc khi họ được điều trị hiệu quả với các phác đồ thì không cần hạn chế hoặc nếu có thì rất ít. Một số chính sách hạn chế được xây dựng để nhằm bảo vệ các bệnh nhân khỏi sự tăng nồng độ virus trong máu gây ra bởi sự đề kháng của virus. Thế hệ các thuốc kháng virus hiện tại (đặc biệt là entecavir và tenofovir) là rất mạnh, có tỷ lệ đề kháng rất thấp và giảm được tải lượng virus ở hầu hết các bệnh nhân xuống dưới mức có thể phát hiện được, do đó ta có cơ sở để đặt ra câu hỏi liệu một nhân viên y tế có được cho phép phẫu thuật nếu như họ được uống một trong những thuốc kháng virus rất mạnh này. Một quy định như vậy sẽ có ưu điểm là cho phép những nhân viên y tế có kinh nghiệm được quay lại làm việc, đơn giản hóa sự quản lý những nhân viên y tế bị nhiễm và cũng có khả năng bảo vệ bệnh nhân cao vì những phẫu thuật viên như vậy ít có khả năng lây truyền virus qua cho bệnh nhân của họ. Tuy nhiên, cũng có một tỷ lệ nhỏ, không phải là không có, nguy cơ tái phát virus do sự kém tuân thủ điều trị hoặc do đề kháng và nếu như tình cờ một nhân viên y tế nhiễm cho một bệnh nhân tại thời điểm tải lượng virus của ông ta ở mức cao, điều đó sẽ gây rắc rối cho những người liên quan.
Các thảo luận liên quan đến cách quản lý tối ưu những cán bộ y tế nhiễm HBV đã được xây dựng dựa trên kết quả của rất nhiều các nghiên cứu có giá trị đánh giá nguy cơ lây nhiễm và hiệu quả của các liệu pháp điều trị. Ở nhiều quốc gia, hầu hết quần thể dân số được bảo vệ bằng chương trình tiêm chủng mở rộng và do đó khả năng lây lan là rất thấp. Tuy nhiên, các chính sách bảo vệ các bệnh nhân khỏi bị lây nhiễm HBV sẽ là tiền đề quan trọng được sử dụng để đưa ra các chính sách liên quan đến những nhân viên y tế nhiễm HIV và HCV và những bệnh lý truyền nhiễm hiện chưa có khả năng dự phòng bằng vaccine và có sự kỳ thị cao hơn so với nhiễm HBV. Do đó, các chính sách liên quan đến sự lây truyền HBV cần được đánh giá lại cùng với các virus lây nhiễm qua đường máu khác.
Xử trí tối ưu đối với nhân viên y tế nhiễm HBV mạn tính vẫn còn tranh cãi. Các thủ thuật đưa đến nhiều nguy cơ lây nhiễm nhất cho bệnh nhân đã được ghi nhận rõ ràng và có vẻ hợp lý khi đưa ra một số hạn chế đối với nhân viên y tế bị lây nhiễm khi thực hiện các thủ thuật như trên. Hiện tại, hầu hết các nước ngăn không cho những người có nguy cơ lây nhiễm cao nhất thực hiện các thủ thuật nêu trên nhưng quy dịnh có thể được nới lỏng trong trường hợp nhân viên y tế đang điều trị kháng virus – khi nó đã chứng tỏ một số tác dụng hữu hiệu. Nhiều nước hiện đã đưa vào phác đồ xử trí kết hợp cho phép những người với hàm lượng virus máu vừa phải thực hiện các thủ thuật dễ bị lây nhiễm nhưng loại trừ những người với hàm lượng virus máu cao trong việc thực hiên các thủ thuật nguy cơ cao. Từ các kinh nghiệm tích lũy được với các loại thuốc kháng virus, có một khả năng rằng các hạn chế hiện hữu sẽ được nới lỏng và có nhiều hơn nữa các nhân viên y tế sẽ được phép tham gia trở lại các thủ thuật xâm nhập nguy cơ cao. Điều quan trọng là phải đảm bảo tất cả các đối tượng như thế sẽ được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo lây truyền vô ý không diễn ra: “sự nới lỏng” các hạn chế hiện hữu có thể được đảo nghịch nhanh chóng dưới áp lực của dư luận nếu để xảy ra một trường hợp lây nhiễm vô ý virus viêm gan B sang cho bệnh nhân.