 |
|
XỬ TRÍ NHIỄM VIRUS VIÊM GAN B Ở PHỤ NỮ MANG THAI
Xử trí phụ nữ mang thai HBsAg dương tính vẫn dựa vào e-markers.
Có các bằng chứng thuyết phục rằng 1 liều globulin miễn dịch viêm gan B sớm nhất có thể sau sinh , cùng với 1 đợt vaccine HBV làm giảm rõ rệt nguy cơ người lành mang trùng ở những đứa trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính.
Mẹ mang thai với HBeAg dương tính có nồng độ HBV DNA trên 107/mL trước tuần 32 cần đánh giá chuyên khoa để xem xét điều trị kháng virus, vì điều này giúp giảm nguy cơ lây truyền cho trẻ sau này.
Không có các bằng chứng thuyết phục để hỗ trợ việc sử dụng globulin miễn dịch đặc hiệu viêm gan B ở các đứa trẻ có mẹ anti-HBe dương tính. Không có tình trạng mang trùng mạn tính khi những đứa trẻ này được điều trị với vaccine HBV lũy tiến.
Phụ nữ không có e-marker (HBeAg và anti – Hbe âm tính) nên được xử trí tương tự phụ nữ mang thai HBeAg dương tính.
I.GIỚI THIỆU
Lây truyền thẳng đường mẹ-con của virus HBV chiếm khoảng 35-40% nhiễm trùng mạn tính toàn thế giới. Lây truyền thẳng có thể xảy ra trong giai đoạn chu sinh, trong quá trình sinh hay ngay sau sinh, mặc dù phần lớn lây truyền diễn ra trong chuyển dạ và sinh con. Lây nhiễm từ mẹ HBeAg dương tính trong giai đoạn này thường dẫn đến tình trạng mang trùng mạn tính.
II.XỬ TRÍ PHỤ NỮ MANG THAI CÓ HBsAg DƯƠNG TÍNH
Việc nhất trí trên lý thuyết rằng xử trí phụ nữ mang thai lây nhiễm mạn tính là dựa vào sự xuất hiện của HBeAg hoặc anti-HBe. Với nhiều kinh nghiệm tích lũy từ việc định lượng thường quy HBV DNA, khuyến cáo này có thể thay đổi.
Nếu mẹ có HBeAg dương tính và không được miễn dịch dự phòng, trên 85% khả năng là con sẽ nhiễm trùng mạn với HBV. Nếu mẹ dương tính với anti-HBe và không có miễn dịch dự phòng, dưới 5% con sinh ra sẽ nhiễm trùng mạn với HBV. Tuy nhiên, trẻ sinh ra từ mẹ anti-HBe dương tính thường có nguy cơ viêm gan HBV cấp và hoại tử, mặc dù điều này hiếm nhưng tỷ lệ tử vong lên đến 75%.
Miễn dịch thụ động và chủ động cho trẻ có mẹ HBeAg dương tính thường đưa đến kết quả là giảm 90% nguy cơ lây truyền thẳng xuống còn khoảng giữa 1.1% và 15%. Mức dao động này có vẻ phản ánh sự dung nạp khác nhau với chương trình theo dõi vaccine được khuyến cáo. Khi liều tích lũy HBV được bắt đầu trong vòng 24 tiếng sau sinh cho trẻ có mẹ anti-HBe dương tính, lây truyền thẳng giảm còn ít hơn 1% với sự giảm đáng kể nguy cơ viêm gan cấp hoại tử.
III.MIỄN DỊCH VỚI GLOBULIN MIỄN DỊCH VIÊM GAN B (HBIG) VÀ VACCINE VIÊM GAN B
Hiệu quả của miễn dịch thụ động với HBIG là ngay lập tức và kéo dài từ 3 đến 6 tháng, tuy nhiên do giá cả đắt nên không được phổ biến ở các nước với tỷ lệ hiện mắc HBV thấp. Cũng như tất cả các chế phẩm máu từ người, nó chứa đựng nguy cơ tiềm tàng việc lây truyền tác nhân gây bệnh, cả những tác nhân đã được biết đến (chủng bệnh CJ mới) và các loại chưa được phát hiện. Đối với những đứa trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính, việc tiêm HBIG đi kèm với 1 đợt vaccine giảm thiểu nguy cơ truyền thẳng hơn là sử dụng vaccine đơn độc. Tuy nhiên, mặc cho dự phòng vaccine thụ và chủ động đã được sử dụng theo phương thức đúng đắn, không phải tất cả lây truyền thẳng đều được dự phòng.
Trong số 235 đứa trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính ở Hồng Kông, 20% trong nhóm được nhận 1 liều HBIG và vaccine bị HBsAg dương tính vào năm 3 tuổi, và 35% số đứa trẻ được nhận liều vaccine lũy tiến bị HBsAg dương tính vào năm 3 tuổi so với 73% HBsAg dương tính trong nhóm chứng. Trong khi một số nhiễm trùng không lây truyền thẳng, lợi ích của HBIG ngay sau sinh ở trẻ có mẹ HBeAg dương tính là rõ ràng. Một chương trình tiêm chủng vaccine HBV cho trẻ sơ sinh trong 10 năm (1982-1992) ở Hà Lan cung cấp thêm các bằng chứng, trong số 705 đứa trẻ sinh ra từ mẹ có HBeAg dương tính, 8 (1.1%) trở nên HBsAg dương tính mặc dù có miễn dịch dự phòng thụ động và chủ động, không có khác biệt rõ ràng được tìm thấy giữa 2 nhóm nhận 1 hoặc 2 liều HBIG. Trong số 140 đứa trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính ở Hong Kong, 6.8% đứa trẻ được nhận tiêm chủng thụ động và chủ động trở nên mang trùng mạn tính so với 21.0% ở nhóm chỉ nhận vaccine đơn thuần (với 73.2% mang trùng mạn tính ở nhóm chứng).
IV.NỒNG ĐỘ HBV DNA XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIRUS
Trong nghiên cứu Hà Lan được thảo luận trên đây (8 trong số 705 đứa trẻ có mẹ HBeAg dương tính trở nên mang trùng mạn tính mặc cho đã được vaccine thụ và chủ động), yếu tố duy nhất được tìm thấy làm tăng nguy cơ thất bại điều trị là nồng độ HBV DNA ở mẹ, tỷ lệ bảo vệ hữu hiệu là 100% nếu HBV DNA mẹ thấp hơn 150 pg/ml, nhưng con số này giảm còn 68% ở những người có HBV DNA cao hơn 150 pg/mL (P=0.009). trong một nghiên cứu gần đây dựa trên cùng tập hợp, nồng độ trung bình HBV DNA ở mẹ là 314 pg/ml trong nhóm những đứa trẻ trở thành mang trùng mạn tính, so với nồng độ NBV DNA mẹ trung bình là 4.5pg/mL trong nhóm đáp ứng với miễn dich dự phòng thụ và chủ động.
Một nghiên cứu ở Hàn Quốc cho thấy 17 trong số 144 (11.8%) đứa trẻ có mẹ HBsAg dương tính được nhận HBIG và vaccine thất bại với miễn dịch dự phòng. Mang trùng mạn tính chỉ xuất hiện ở những đứa trẻ có nồng độ HBV DNA mẹ phát hiện được (27% so với 0% khi HBV DNA máu mẹ không phát hiện được ). Nhiễm trùng mạn tính không xảy ra ở trẻ mà mẹ HBV DNA dương tính ở mức không phát hiện được. Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy 6 trong số 95 đứa trẻ (7.5%) trở thành mang trùng mạn tính lúc 1 năm tuổi mặc dù được miễn dịch thụ và chủ động. Ở mẹ có lây truyền bệnh, HBV DNA trung bình tăng đáng kể (p=0.04). Ở Đài Loan, trong số 52 mẹ có HBeAg dương tính, 5 người đã thất bại với vaccine chủ và thụ động. nhóm lây nhiễm cao bao gồm 34 mẹ có HBV DNA trên 0.04 ng/ml thì có tất cả 5 người truyền bệnh. Có bằng chứng chảy máu mẹ-con trong 3 trường hợp.
Lamivudine sử dụng vào quý 3 của thai kỳ ở mẹ có lượng virus cao giúp giảm lây truyền thẳng hơn so với chỉ đơn thuần miễn dịch thụ và chủ động cho trẻ, nhưng không giúp loại trừ được tất cả các trường hợp. Trong một nghiên cứu dẫn đường, 8 phụ nữ với HBV DNA vượt mức 1,2×109/ mL được điều trị với lamivudine 150mg từ tuần thai thứ 34. 1 trong số 8 (12.5%) đứa trẻ bị HBsAg dương tính vào lúc 1 tuổi trong nhóm được điều trị với lamivudine; trong nhóm chứng trước đây, 7 trong số 25 (28%) có HBsAg dương tính lúc 1 tuổi. Cả 33 đứa trẻ đều được nhận miễn dịch chủ và thụ động. ở Trung Quốc, lamivudine được bệnh nhân sử dụng suốt thai kỳ ở 38 bệnh nhân. Không có biến chứng xảy ra ở 38 đứa trẻ. Có 12 đứa trẻ có HBsAg được thử lúc 1 tuổi, không ai trong số chúng bị dương tính. Một nghiên cứu khác so sánh điều trị lamivudine với điều trị HBIG trong việc phòng ngừa lây truyền thẳng trong tử cung. Cả hai HBIG và lamivudine giảm lây nhiễm trong tử cung so với nhóm chứng (mang trùng mạn tính sau dự phòng với HBIG là 16.3%, mang trùng mạn tính sau dự phòng với lamivudine ở mẹ là 16.1%, nhóm chứng là 32.7%). Không có biến chứng liên quan đến mẹ xảy ra.
Bởi vì có bằng chứng gia tăng nguy cơ mang trùng mạn tính ở trẻ có mẹ mang HBsAg dương tính với HBV DNA cao, chúng tôi khuyến cáo một cách tiếp cận bảo tồn trong trường hợp hiếm có anti HBe dương tính ở mẹ, mà trước đây được biết đến như là có HBV DNA vượt mức 107/mL.
V.SỬ DỤNG HBIG Ở NHỮNG ĐỨA TRẺ MÀ MẸ DƯƠNG TÍNH VỚI ANTI-HBe
Một bài đánh giá Cochrane không xác định được bất kỳ thử nghiệm nào được tiến hành đúng mức về vấn đề thêm HBIG vào vaccine ở những đứa trẻ có mẹ anti-HBe dương tính. Nó đã không xác định được bằng chứng về vai trò của nồng độ anti-HBe dương tính trong việc hỗ trợ can thiệp trên mức tiêm chủng chủ động. Một nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy, 94 đứa trẻ nhận 1 liều HBIG và 1 đợt vaccine lũy tiến; 2 đứa trẻ có HBsAg dương tính vào 2 tháng tuổi, nhưng cả hai đều hết nhiễm trùng vào 7 tháng tuổi. Một nhóm khác gồm 122 đứa trẻ chỉ được nhận 1 đợt vaccine lũy tiến; 1 trẻ có HBsAg dương tính vào 2 tháng tuổi, nhưng 1 lần nữa lại hết nhiễm trùng vào 7 tháng tuổi. không 1 ai trong số 122 đứa trẻ chỉ nhận liều vaccine trở nên mang trùng mạn tính với HBV. Trong số 125 đứa trẻ Việt Nam sinh ra từ mẹ anti-HBe dương tính mà chỉ được nhận vaccine, không 1 đứa trẻ nào trở thành mang trùng mạn tính. Trong số 88 đứa trẻ sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính, 12 đứa trở nên nhiễm trùng mạn tính mặc dù được tiêm chủng chủ động. Cuối cùng, trong số 125 đứa trẻ Anh Quốc từ mẹ anti-HBe dương tính được nhận vaccine, không 1 ai trở nên nhiễm trùng mạn tính. Trong 21 trường hợp sinh ra từ mẹ HBeAg dương tính, 6 đứa trở nên mang trùng mạn tính. Việc sử dụng HBIG ở những trẻ nhẹ hơn 1.5kg mà mẹ anti-HBe dương tính, mặc dù được sử dụng trong phác đồ, lại không dựa trên bằng chứng.
VI.XỬ TRÍ MẸ KHÔNG CÓ E-MARKERS
Khoảng 1% mẹ có HBsAg dương tính có HBeAg và anti-HBe âm tính. Hiện nay, nhóm này được khuyến nghị điều trị như nhóm mẹ có HBeAg dương tính.
VII.KẾT LUẬN
Các cách tiếp cận trên đây dựa trên y học bằng chứng. mặc dù việc sử dụng HBIG ở tất cả những đứa trẻ mà mẹ có HBsAg dương tính là rất hấp dẫn, phải hiểu rằng có ít bằng chứng hỗ trợ vấn đề này. Các nghiên cứu tiếp theo cần được tiến hành để khảo sát lợi ích lý thuyết về việc sử dụng dự phòng lamivudine đối với mẹ anti-HBe dương tính. Vấn đề đáng quan tâm là nếu viêm gan cấp hoại tử có thể giảm bằng cách điều trị tiếp tục ở đứa trẻ hoặc lượng virus mẹ có tương quan với kết quả lâm sàng này. Hình 1 trình bày phác đồ rút gọn vè xử trí mẹ nhiễm HBV.
Hình 1: Phác đồ xử trí mẹ mang thai HBsAg dương tính. Phác đồ này được phát triển theo 1 cuộc họp đồng thuận giữa Hiệp Hội Viêm Gan Virus Anh Quốc vào hè 2008. Nó trình bày 1 cách tiếp cận đối mẹ mang thai HBsAg dương tính.
