Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Viêm gan virus C ở các bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay không và giới hạn của điều trị là như thế nào?

Số lượng bệnh nhân với viêm gan virus C tiến triển đến khám và điều trị bệnh viêm gan C mạn tính đang tăng lên.
Thầy thuốc cần nhận ra mức độ nghiêm trọng của bệnh gan sẵn có trước khi khuyến nghị hoặc bắt đầu liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân. Nhìn chung, bảng phân loại Child-Turcotte-Pugh (CTP) là hữu ích cho việc xác định xơ gan còn bù (nhóm A) hoặc mất bù (nhóm B hoặc C).
Bệnh nhân với xơ gan còn bù có nhiều cơ hội hơn với đáp ứng virus bền vững (SVR) và ít bị tổn thương bởi các biến chứng hoặc sự cố nghiêm trọng không mong muốn.
Bệnh nhân xơ gan mất bù khó điều trị, khó chữa khỏi và nên được xử trí ngay từ đầu bởi các bác sĩ hoặc người chăm sóc sức khỏe có kinh nghiệm trong điều trị HCV và xử trí xơ gan.
Điều trị cho HCV RNA huyết thanh trở về bình thường trước khi ghép gan giúp giảm tỷ lệ tái phát viêm gan C sau ghép gan.
Những bệnh nhân này dễ bị giảm số lượng tế bào- thường là diễn biến xấu hơn khi điều trị: dẫn xuất của erythropoietin và yếu tố sinh trưởng như G-CSF thường được sử dụng.
Bác sĩ được yêu cầu phải theo dõi những bệnh nhân này kỹ lưỡng đề phát hiện và xử trí các biến cố bất lợi do điều trị.

1.Diễn tiến tự nhiên sau khi xuất hiện xơ gan

Về mặt lâm sàng, xơ gan do HCV tiến triển từ còn bù sang mất bù. Định nghĩa “còn bù” nghĩa là bệnh nhân theo thang điểm CTP được xếp vào nhóm A hoặc 6 điểm hoặc ít hơn, điểm MELD thấp, và không có tiền sử các biến chứng trên lâm sàng. Mặc cho sự tương đối ổn định về mặt lâm sàng tại thời điểm xuất hiện, bệnh nhân với xơ gan còn bù có tăng nguy cơ bệnh tiến triển và lâm sang diễn biến xấu đi. Tỷ lệ ước tính sự tiến triển xấu đi về mặt lâm sàng (mất bù), u gan và tử vong do bệnh gan ở bệnh nhân với xơ gan còn bù theo thứ tự là 3.6-6.0%/năm, 1.4-3.3%/năm và 2.6-4.0%/năm. Bệnh nhân với viêm gan C và xơ gan bị mất bù thì tỷ lệ sống sót 5 năm chỉ là 50%.

2.Mục đích điều trị của liệu pháp kháng virus

Bệnh lý tiến triển là do sự liên tục nhân đôi chủ động của virus. Đáp ứng virus bền vững (SVR) với liệu pháp kháng virus giảm nguy cơ tiến triển từ xơ hóa đến xơ gan và, ở bệnh nhân với xơ gan còn bù, giảm nguy cơ mất bù, tử vong liên quan đến bệnh gan và u gan. SVR còn có thể cải thiện kết quả điều trị ở các bệnh nhân với xơ gan mất bù. Do đó, mục đích chủ yếu của điều trị xơ gan, còn bù hay mất bù, là SVR. Ở các bệnh nhân đang chờ đợi ghép gan, một mục đích khác là giúp HCV RNA của bệnh nhân trở về âm tính trước khi ghép gan để phòng ngừa tái phát nhiễm HCV sau ghép gan và viêm gan thải ghép.

3.Liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân xơ gan còn bù lần đầu

Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát quy mô lớn với liệu pháp interferon bao gồm một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với xơ hóa bắc cầu tiến triển hoặc xơ gan còn bù. Tất cả các bệnh nhân với xơ gan tham gia vào các thử nghiệm này đều có bệnh lý gan còn bù tốt (xét nghiêm lâm sàng bình thường hoặc gần như bình thường và không có tiền sử xơ gan mất bù). Mặc dù tiêu chuẩn để vào thử nghiệm của số lượng tiểu cầu là thấp ngang mức 90-100*10^9/L, số lượng tiểu cầu trung bình là nằm trong giới hạn bình thường. trong những thử nghiệm này SVR thấp hơn 5-10% ở bệnh nhân với xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan khi so sánh với bệnh nhân xơ hóa ở mức độ thấp hơn. SVR từ 5-15% với interferon đơn liệu pháp, 30-40%  với interferon và ribavirin, 40-50% với peginterferon và ribavirin. Đáp ứng thấp nhất ở bệnh nhân nhiễm kiểu gen 1, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng virus cao. Trong nghiên cứu của Hadziyannis và đồng sự, SVR là 41% khi nhiễm kiểu gen 1 và 73% ở kiểu gen 2 và 3 với xơ hóa bắc cầu hoặc xơ gan. Helbling và đồng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 124 bệnh nhân xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan còn bù với peginterferon kèm ribavirin liều thấp hoặc tiêu chuẩn. nhìn chung SVR là 58% ở bệnh nhân nhiễm HCV typ 2 hoặc 3 và 32% ở bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1.

4.Liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân xơ gan còn bù đã từng qua điều trị.

Ở pha đầu vào của thử nghiệm kháng virus viêm gan C trong điều trị lâu dài xơ gan (HALT-C), 1145 bệnh nhân mà trước đó không đáp ứng với interferon(INF) hoặc INF/ribavirin với xơ hóa tiến triển hoặc xơ gan đã được điều trị lại với peginterferon/ribavirin. Nhìn chung tỷ lệ SVR là 18% và liên quan đến kiểu điều trị trước liệu pháp: SVR là 27% khi liệu pháp trước đó là INF đơn liệu pháp, 34% với pegINF đơn liệu pháp, 13% với INF/ribavirin và 11% với pegINF/ribavirin. SVR liên quan với kiểu gen HCV 2 hoặc 3, tỷ lệ tiểu cầu cao và điểm xơ hóa ít và tổn thương bởi sự giảm liều.
SVR giảm từ 23% ở bệnh ít nghiêm trọng đến 9% ở bệnh lý nghiêm trọng nhất mà không phụ thuộc vào sự giảm liều. Bệnh nhân với bệnh lý ít nghiêm trọng nhất được định nghĩa là xơ hóa và số lượng tiểu cầu vượt quá 125*10^9/L, còn ở bệnh nhân với bệnh lý nghiêm trọng nhất là xơ gan và số lượng tiểu cầu bằng hoặc ít hơn 125*10^9/L. sự giảm SVR, độc lập với sự giảm liều và các yếu tố khác dự báo đáp ứng, chỉ ra rằng bệnh nhân với xơ gan không chỉ khó điều trị mà còn tương đối đề kháng với pegINF/ribavirin và do đó khó có thể chữa khỏi.
Bệnh nhân với xơ gan phơi nhiễm với HCV kiểu gen 2 hoặc 3 dường như đạt được SVR cao hơn so với bệnh nhân nhiêm HCV kiểu gen 1 khi tái điều trị với pegINF/ribavirin. Trong thử nghiệm EPIC, 2333 bệnh nhân trước đó không đáp ứng hoặc tái phát với INF/ribavirin hoặc pegINF/ribavirn được tái điều trị với pegINF/ribavirin. Tỷ lệ SVR ở các bệnh nhân với xơ gan còn bù tái điều trị với pegINF/ribavirin được trình bày trong bảng 1. Tỷ lệ SVR cao hơn ở các bệnh nhân tái phát khi so sánh với các bệnh nhân không đáp ứng điều trị trên tất cả các kiểu gen.

Bảng 1: Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân xơ gan còn bù tái điều trị với PegIFN và Ribavirin

5.Kết quả điều trị sau SVR ở bệnh nhân xơ gan còn bù

Tiến trình xơ hóa gan thoái lui và cải thiện kết quả điều trị lâm sàng sau SVR. Camma và đồng sự thực hiện nghiên cứu lớn với 1013 bệnh nhân qua 3 thử nghiệm với INF hoặc pegINF trải đều trên phổ từ xơ hóa nhẹ đến xơ gan mà có sinh thiết gan ở mức nền và sau 6 tháng điều trị. SVR đi kèm với sự giảm -0.59 trên thang điểm xơ hóa 4. Trong một nghiên cứu khác, SVR đi kèm với sự giảm -1.0 trên thang điểm xơ hóa và giảm -0.65 trên thang điểm viêm. Trong phân tích đa biến, yếu tố duy nhất đi kèm với sự cải thiện về mặt mô học trong quần thể là SVR và cân nặng thấp.
Veldt và đồng sự nghiên cứu 479 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 2.1 năm (từ 0.8-4.9 năm); 142 bệnh nhân tiến đến SVR và kết quả điều trị được so sánh với 337 bệnh nhân không có SVR. SVR đi kèm với sự giảm phức hợp điểm kết thúc bao gồm xơ gan mất bù, ghép gan và tử vong: sự cải thiện kết quả điều trị chủ yếu liên quan đến sự giảm tử vong do bệnh gan. Bruno và cộng sự nghiên cứu 883 bệnh nhân với xơ gan trên sinh thiết được theo dõi trung bình 96.1 tháng (từ 6-167 tháng). Không có các biến chứng liên quan đến bệnh gan, tỷ lệ ung thư tế bào gan và tử vong liên quan đến bệnh gan thấp hơn rất nhiều ở nhóm 124 bệnh nhân đã đạt SVR. Do đó, SVR làm ngừng hoặc thoái lui tiến trình xơ hóa, phòng ngừa tiến triển của bệnh, và giảm tỷ lệ điều trị lâm sang ở bệnh nhân xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển.
Mặc dù bệnh nhân với xơ gan còn bù có thể khó điều trị và khó chữa khỏi, việc đạt SVR giúp thu được kết quả lâm sàng cải thiện rõ rệt về lâu dài và giúp đảm bảo một nỗ lực dùng liệu pháp kháng virus.

6.Bệnh nhân mất bù: các tiêu chuẩn chọn lựa

Điều trị bệnh nhân với xơ gan mất bù trên lâm sàng sử dụng pegINF/ribavirin gặp phải một số vấn đề: đáp ứng virus học thấp hơn và các biến chứng nặng nề hơn, một số đe dọa tử vong, có thể xảy ra. Hơn nữa, một  số đặc trưng ở những bệnh nhân này làm suy yếu đáp ứng virus học. lựa chọn kỹ lưỡng đối tượng có thể mang lại khả năng đáp ứng SVR cao nhất và hạn chế nguy cơ.

Bảng 2 . Những yếu tố ngăn chận đáp ứng virus khi điều trị PegIFN/Ribavirin ở bệnh nhân xơ hóa tiến triển hay xơ gan còn bù

Bệnh nhân xơ gan mất bù thường được đánh giá khả năng cấy ghép gan và, nếu đáp ứng các tiêu chuẩn, họ sẽ được đưa vào danh sách chờ. Khoảng 40% số bệnh nhân chờ được ghép gan ở Mỹ có chẩn đoán nhiễm nguyên phát hoặc thứ phát viêm gan C. vì những bệnh nhân này có thể mất bù hơn nữa trong quá trình điều trị, nhiều trung tâm hạn chế điều trị ở những bệnh nhân xơ gan mất bù mà đã được lên lịch hoặc là đối tượng của ghép gan.
Hội nghị về sự phát triển đồng thuận trong ghép gan và viêm gan C đề nghị những bệnh nhân trong danh sách chờ có điểm MELD 18 hay ít hơn có thể được xem xét để điều trị. Hơn nữa, hiệp hội bệnh gan học của Mỹ đã đưa ra phác đồ nêu lên rằng các bệnh nhân được chọn lựa ghép gan với mức độ tổn thương gan nhẹ có thể được xem xét dùng liệu pháp kháng virus, khởi đầu với liều thấp, “miễn là điều trị được tiến hành bởi thầy thuốc có kinh nghiệm, với sự theo dõi chặt chẽ đề phòng biến cố xảy ra.”
Theo những phác đồ này, các đặc trưng của bệnh nhân để trở thành đối tượng tiềm năng của liệu pháp kháng virus bao gồm:
Điểm MELD thấp hơn hoặc bằng 18
Người hiến tạng còn sống
Thang điểm MELD cải tiến trong ung thư gan nguyên phát
ở Mỹ, điểm MELD trung bình tại thời điểm hiến tạng thường lớn hơn 25. Những bệnh nhân này thường là quá nặng để chữa. bệnh nhân được ghép gan nhận từ người hiến còn sống thường có bệnh lý ít nghiêm trọng hơn và điểm MELD thấp hơn tại thời điểm ghép, khi so sánh với bện nhân đang chờ đợi ghép tạng từ người hiến đã chết. Bệnh nhân được chấm theo thang điểm MELD cải tiến cho ung thư tế bào gan nguyên phát giai đoạn sớm cũng có bệnh lý gan tương đối nhẹ. Điểm MELD dựa vào độ nghiêm trọng của bệnh lý gan trước khi thang điểm MELD cải tiến cho bệnh ung thư gan sẵn có thường thấp hơn 18.

7.Kết quả của liệu pháp kháng virus

Có 2 mục tiêu điều trị bệnh nhân với xơ gan mất bù. Đầu tiên là đạt được SVR với hy vọng SVR có thể làm tiến triển của bệnh ổn định hoặc thoái lui và loại bỏ sự cần phải ghép gan. Mục tiêu thứ hai, ở các bệnh nhân đang chờ để ghép gan, là làm cho HCV RNA máu trở nên âm tính trước khi nhận gan ghép dể phòng ngùa tái phát nhiễm HCV sau ghép gan.

8.Ngừng tiến triển của bệnh

Bảng 3 trình bày các nghiên cứu đã được công bố về liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân xơ gan mất bù, ngoại trừ nghiên cứu của Iacobellis và cộng sự, phần lớn nghiên cứu trình bày theo hướng một trung tâm, đều là các thử nghiệm không ngẫu nhiên và không có kiểm soát, và bệnh nhân được lựa chọn điều trị là ứng viên hoặc đang chờ ghép gan.

Bảng 3. Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân xơ gan mất bù

Icosabellis và cộng sự nghiên cứu ngẫu nhiên 129 bệnh nhân với xơ gan mất bù do viêm gan C mà không phải là đối tượng ghép gan, cho điều trị với PegINF/ribavirin  (N=66) hoặc không được điều trị (N=63). Những bệnh nhân được lựa chọn cho thử nghiệm này đã từng vào viện vì báng, chảy máu tĩnh mạch trướng hoặc bệnh não han, được điều trị lần đầu với INF/ribavirin hoặc pegINF/ribavirin, và không có suy gan rõ ràng. Khoảng 75% bệnh nhân được xếp vào nhóm Child-Pugh A hoặc B và điểm MELD trung bình 14. 2/3 đã nhiễm HCV typ 1 và số lượng tiểu cầu trung bình là 86*10^9/L. tỷ lệ SVR lần lượt là 43.5% và 7.0% ở bệnh nhân nhiễm HCV typ 2 hoặc 3 và typ 1. Kết quả điều trị ở những bệnh nhân đạt được SVR là khả quan hơn và bao gồm sự giảm đáng kể nguy cơ xơ gan mất bù, biến chứng và tử vong do gan. Kết quả này khuyến khích sự loại bỏ HCV bằng liệu pháp kháng virus có thể giảm sự tiến triển của bênh và khả năng cao cứu sống bệnh nhân xơ gan mất bù. Tuy nhiên, sự đáp ứng thấp ở các bệnh nhân nhiễm HCV typ 1 đi kèm với các biến cố không có lợi làm giới hạn chiến lược này.
Bệnh nhân với xơ gan cần được theo dõi liên tục, ngay cả sau khi SVR. Chúng tôi đã khảo sát kết quả điều trị lâu dài 18 bệnh nhân đã đạt được SVR nhưng không được ghép gan (dữ liệu không được công bố). Những bệnh nhân này giảm nguy cơ mắc các biến chứng và tử vong do gan, nhưng có 4 người mắc ung thư gan. Mặc dù SVR và sự ổn đinh về bệnh gan, bệnh nhân với xơ gan cần được tiếp tục theo dõi thường xuyên về nguy cơ ung thư gan.
Chúng tôi báo cáo kinh nghiệm điều trị 124 bệnh nhân với viêm gan C tiến triển với liều lượng thuốc tăng tiến (LADR) INF hoặc pegINF và ribavirin. 80% được xếp vào child-pugh A hoặc B, điểm CTP trung bình là 7.4±2.3 và điểm MELD trung bình là 11.0 ±3.7. SVR là 13% và tái phát trong 65% số bệnh nhân với HCV kiểu gen 1 và 50%, 42% ở bệnh nhân với HCV typ 2 hoặc 3. Hiện nay đã có nhưng báo cáo bao hàm 391 bệnh nhân, thu được kết quả SVR 23%.
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, tác dụng phụ và biến cố bất lợi là thường gặp. trong quá trình điều trị, 56% số bệnh nhân bị thiếu máu (Hb<12), 49% giảm bạch cầu và 33% giảm tiểu cầu. trong số 22 biến chứng nặng, 21 diễn ra ở 14 bệnh nhân xơ gan với CTP nhóm B hoặc C, biến chứng bao gồm bệnh não gan, báng, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, đái tháo đường và tắc mạch. Có 7 ca tử vong, 2 đang được điều trị với liệu pháp kháng virus.

9.Phòng ngừa tái phát HCV sau ghép gan

Như đã nói ở trên, một trong những mục tiêu điều trị bệnh nhân xơ gan mất bù đang đợi ghép gan là làm nồng độ HCV RNA tróng máu trở về âm tính nhằm ngăn ngừa tái nhiễm mô gan ghép với HCV. Từ kinh nghiệm đã được công bố của chúng tôi, với 47 bệnh nhân đã được ghép gan thì 32 người là đã có RNA HCV (+) và 15 người âm tính tại thời điểm ghép gan. 32 bệnh nhân có HCV RNA (+) trước ghép đều bị tái nhiễm HCV sau ghép. Ngược lại, 12 trên 15 bệnh nhân HCV RNA (-) tại thời điểm ghép gan vẫn tiếp tục không bị nhiễm sau cấy. những kết quả này chứng minh rằng sự ức chế có hiệu quả HCV RNA trước ghép gan có khả năng loại bỏ rất lớn nguy cơ tái nhiễm sau ghép.  Kết quả tương tự được báo cáo bởi Forns và cộng sự, với 30 bệnh nhân được điều trị viêm gan C và xơ gan đang chờ được ghép gan với thời gian ước tính chờ ghép là 5 tháng hoặc ít hơn. 9 bệnh nhân (30%) thành công với điều trị loại bỏ HCV RNA trong máu và 6  (20%) tiếp tục không bị nhiễm sau ghép gan. Đáp ứng virus học rất sớm là yếu tố dự báo cao nhất cho SVR. Nhìn chung, các kinh nghiệm đã được công bố đề nghị rằng nguy cơ tái nhiễm sau ghép có thể được phòng ngừa trong số 21% bệnh nhân được lựa chọn cho điều trị này.

Bảng 4. Phòng ngừa tái phát sau ghép gan

Kinh nghiệm gần đây nhất từ Barcelona nhấn mạnh các yếu tố thuận lợi và bất lợi của liệu pháp kháng virus trước ghép gan. ở mặt tốt, điều trị đi kèm với SVR 20%, yếu tố dự báo cho SVR bao gồm đáp ứng virus học sớm và nhiễm HCV không phải kiểu gen typ 1. Ngược lại, mặt xấu của điều trị và tỷ lệ mắc mới nhiễm trùng cao hơn khi so với từng trường hợp có kiểm soát. Các tác giả đã khuyến cáo điều trị dự phòng kháng sinh khi đang sử dụng liệu pháp kháng virus ở nhóm bệnh nhân này.
Khuyến cáo hiện nay là bệnh nhân xơ gan mất bù chỉ nên được điều trị dự phòng với liệu pháp kháng virus bởi thầy thuốc có kinh nghiệm trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.

10. Các yếu tố tăng trưởng

Nhiều bệnh nhân xơ gan có thể giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và thiếu máu trước khi nhập viện điều trị. Sử dụng INF và ribavirin ở nhóm bệnh nhân này có thể làm giảm các tế bào nhiều hơn nữa. Giảm bạch cầu và tiểu cầu do điều trị là thường gặp và nặng nề với pegINF hơn non-peg INF. Ích lợi của tỷ lệ đáp ứng virus học cao hơn với pegINF có thể cân bằng với biến chứng giảm tế bào.
Hai chiến lược được sử dụng để khống chế những tác dụng phụ này: giảm liều hoặc sử dụng yếu tố tăng trưởng như là G-CSF và đồng phân erythropoietin. Giá trị của G-CSF và EPO trong việc ngăn ngừa biến chứng hoặc thúc đấy đáp ứng virus học là chưa biết. Tuy nhiên, chiến lược thay thế, giảm liều, có thể làm giảm mục tiêu ban đầu về đạt được tỷ lệ đáp ứng virus học cao nhất. Dietrich và đồng sự đã chỉ ra rằng sử dụng EPO trong điều trị viêm gan C mạn với INF và ribavirin có thể tăng nồng độ Hb và duy trì liều cao ribavirin. Vì những lý do này, việc sử dụng các yếu tố tăng trưởng được ưa thích hơn là giảm liều trong vấn đề xử trí giảm tế bào.

11.Xử trí bệnh nhân thất bại điều trị

Mục tiêu đầu tiên của liệu pháp kháng virus là duy trì tình trạng sạch virus máu, chỉ đạt được ở một số ít bệnh nhân xơ gan, đặc biệt ở các bệnh nhân với bệnh lý nặng hoặc mất bù. Trong trường hợp không đạt được SVR, việc ức chế hoạt động của bênh và theo dõi bệnh nhân với bệnh lý tiến triển và ung thư gan là mục tiêu thứ hai.
Liệu pháp duy trì với pegINF liều thấp được khuyến khích như là 1 cách để kiểm soát tiến triển của bênh. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho kết quả 1050 bệnh nhân (622 với xơ hóa tiến triển và 428 với xơ gan) từ thử nghiệm HALT-C chỉ ra rằng liệu pháp duy trì này là không có hiệu quả. Trong HALT-C, 517 bệnh nhân được điều trị đơn liệu pháp với pegINFtrong vòng 3,5 năm và 533 không được điều trị nhưng theo dõi như là nhóm chứng. Mặc dù ALT, HCV RNA và viêm gan đều thấp hơn rõ rệt ở bệnh nhân với pegINF, không có sự khác biệt về tỷ lệ kết quả điều trị lâm sàng (34.1% trong nhóm điều trị và 33.8% trong nhóm chứng). Kết quả điều trị bao gồm tử vong, ung thư gan, xơ gan mất bù hoặc tiến triển đến xơ hóa và xơ gan. Có một xu hướng là tỷ lệ biến chứng cao hơn trong nhóm được điều trị (p=0.07). Các kết quả không được công bố từ COPILOT và EPIC, các thử nghiệm về duy trì pegINF nồng độ thấp đều thất bại trong việc chứng minh cải thiện kết quả điều trị, mặc dù các biến cố tăng áp cửa như chảy máu tĩnh mạch trướng, là thấp hơn ở bệnh nhân được điều trị với pegINF. Kết luận từ những thử nghiệm này là liệu pháp duy trì không có vẻ giúp ích trong việc cải thiện điều trị.
Do không có liệu pháp hữu hiệu để khống chế tiến triển của bệnh, các bệnh nhân xơ gan phải được theo dõi các biến chứng của xơ gan và khả năng phát triển ung thư gan. Phác đồ sàng lọc để phát hiện và xử trí tĩnh mạch trướng thực quản và ung thư gan đã được đảm bảo. Mặc dù thăm dò là đặc biệt hợp lý ở những bệnh nhân không đáp ứng liệu pháp kháng virus và những người có HCV (+), bệnh nhân với xơ gan đã đạt được SVR vẫn có khả năng bị ung thư gan nên vẫn cần được theo dõi.

TỔNG KẾT

Liệu pháp kháng virus ở bệnh nhân viêm gan C mạn và xơ gan còn bù, xơ gan mất bù hoặc bệnh nhân đang chờ ghép gan đang được mở ra. Dữ liệu hiện tại từ các nghiên cứu lâm sàng có sẵn khuyến cáo rằng gần 1/3 bênh nhân mới mắc HCV kiểu gen 1 và 2/3 bệnh nhân mới mắc HCV typ 2 và 3 với xơ hóa tiển triển hoặc xơ gan còn bù giai đoạn sớm có thể đạt được SVR. Những kết quả này thúc giục nhiều ý kiến nên điều trị quyết liệt ở bệnh nhân xơ gan còn bù tốt (CTP nhóm A) mà không có bằng chứng mất bù trên lâm sàng. Tuy nhiên, đáp ứng của xơ gan đối với liệu pháp kháng virus giảm theo độ nặng của bệnh gan và không đáp ứng với điều trị INF trước đó. Kinh nghiệm thu được từ các công bố chỉ ra rằng chỉ khoảng 23% số bệnh nhân với xơ gan mất bù có thể đạt được SVR với liệu pháp hiện nay. Ngược lại, SVR ở kiểu gen 2 và 3 vào khoảng 50%. Tỷ lệ SVR thấp ở bệnh nhân mất bù liên quan đến tỷ lệ hiện mắc cao của kiểu gen 1, sự thất bại trong việc dùng liều tối đa INF và ribavirin do tác dụng phụ và liều hạn chế do giảm tế bào, nguy cơ biến chứng liên quan đến suy giảm chức năng gan. Mặc cho tỷ lệ SVR thấp, sự xóa bỏ HCV trong máu khi điều trị xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân có kiểu gen 1 và 80% ở kiểu 2 và 3; những bệnh nhân này vẫn còn duy trì một số khả năng đáp ứng với INF/ribavirn. Hơn nữa, sự xóa bỏ HCV RNA trước ghép gan có thể giảm nguy cơ tái nhiễm HCV sau ghép gan. Việc bổ sung liệu pháp kháng HCV hoạt động cao đơn độc hoặc kết hợp với pegINF/ribavirin có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị ở bệnh nhân xơ gan và giảm tỷ lệ tái nhiễm HCV sau ghép gan. Các thử nghiệm có đối chứng kỹ lưỡng về các liệu pháp kháng virus mới là rất cần thiết cho các bệnh nhân khó điều trị và khó chữa khỏi này.