Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

Xử trí viêm gan B cấp

Xử trí nhiễm virus viêm gan B cấp đang còn nhiều tranh luận.
Một số dữ liệu cho rằng các chất tương tự nucleoside có thể có lợi và giúp phòng ngừa tiến triển đến viêm gan B mạn. Tuy nhiên, hiện nay bằng chứng vẫn còn rời rạc.
Giá trị của các hoạt chất kháng virus trực tiếp trong viêm gan B tối cấp nhằm điều trị suy chức năng gan và, hoặc  dự báo ghép gan vẫn đang còn nhiều tranh luận.

1. Giới thiệu:

Phần lớn những ca nhiễm virus viêm gan B cấp ở các nước phát triển và các nước không thuộc vùng dịch tễ bắt nguồn từ những bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ cao, như là ở những người tiêm chích hoặc tình dục không lành mạnh, cũng như là những người chưa được chủng ngừa vaccine và sống trong cộng đồng với tỷ lệ lớn dân nhập cư từ những vùng mà HBV là dịch tễ như Ấn Độ hay Viễn Đông. Phần lớn những đứa trẻ với chẩn đoán mới mắc viêm gan B đều là dân nhập cư, có bố mẹ là dân nhập cư hoặc phơi nhiễm qua tiếp xúc trong gia đình. Chương trình tiêm chủng vaccine có khả năng cao giúp giảm tần suất mắc viêm gan B cấp và viêm gan hoại tử, cũng như hậu quả tiến triển thành viêm gan mạn về lâu dài. Tuy nhiên, mặc cho các chương trình tiêm chủng, bệnh nhân nhiễm viêm gan B cấp vẫn tiếp tục hiện diện và xử trí điều trị cho những bệnh nhân này vẫn tồn tại nhiều thách thức.

2.Biểu hiện lâm sàng và quá trình phát triển tự nhiên

Nhiễm virus viêm gan B cấp biểu hiện khá đa dạng, từ nhiễm không triệu chứng đến viêm gan tối cấp. Viêm gan tối cấp được định nghĩa như là bệnh não khởi phát trong vòng 8 tuần sau khi xuất hiện vàng da. Gần 70% số bệnh nhân với viêm gan B cấp chỉ biểu hiện trên cận lâm sàng hoặc viêm gan không vàng kết mạc mắt, với 30% sẽ xuất hiện vàng da. Viêm gan tối cấp chỉ xuất hiện ở khoảng 0.1-0.5% số bệnh nhân và người ta tin rằng đó là do sự ly giải tế bào trên diện rộng thông qua cơ chế miễn dich của các tế bào gan bị nhiễm virus. Điều này giải thích tại sao một số bệnh nhân với viêm gan B tối cấp được cho là không thấy sự nhân lên của virus tại thời điểm xuất hiện bệnh. Tỷ lệ sống sót mà không cần ghép gan trong viêm gan B tối cấp được cho là từ 17-47%. Tỷ lệ sống sót sau ghép gan chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B tối cấp đơn độc, mà chủ yếu là nghiên cứu về những bệnh nhân cấy ghép vì những bệnh lý khác, với tỷ lệ sống sót 5 năm khoảng 75%. Tỷ lệ tiến triển từ viêm gan B cấp sang mạn được xác định đầu tiên bởi tuổi mắc bệnh, vào khoảng 90% những nhiễm trùng chu sinh, 20-50% nhiễm trùng từ 1 đến 5 tuổi, và ít hơn 5% nhiễm trùng mắc phải ở người trưởng thành. Điều trị viêm gan B cấp theo truyền thống là nâng đỡ và điều trị triệu chứng.

3.Tính hợp lý trong sử dụng kháng virus

Sự đúng đắn trong việc điều trị viêm gan B tối cấp với liệu pháp kháng virus là nhằm cải thiện chức năng gan và ngăn ngừa tử vong hoặc sự cần thiết của ghép gan. Trong viêm gan B cấp, sự hợp lý đến từ việc phòng ngừa tiến triển suy gan cấp hoặc chuyển qua nhiễm virus mạn. các nghiên trước đây về sự nhân lên của virus HBV trong bệnh gan tối cấp gợi ý rằng sự nhân lên dừng ngay sau sự phát triển của bệnh lý não trong phần lớn các trường hợp, tuy nhiên những nghiên cứu này sử dụng HBeAg và thử nghiệm HBV DNA không nhạy. Các nghiên cứu sau này đã sử dụng phương pháp đo liên tiếp HBV DNA và các thử nghiệm nhạy hơn, đã chỉ ra sự tiến triển đến viêm gan B mạn được đặc trưng bởi sự nhân lên của virus ở mức cao xuất hiện sớm trong pha cấp của nhiễm virus, và sự nhân lên nhanh hơn của HBV DNA trong pha sớm dự báo bệnh lý nặng nề hơn.

4.Viêm gan B tối cấp

Các báo cáo sớm về việc sử dụng lamivudine trong điều trị viêm gan B cấp nặng được thực hiện dưới dạng báo cáo từng ca bệnh và nhóm nhỏ. Các ca bệnh đã báo cáo gợi ý rằng lamivudine giảm lượng virus trong bệnh viêm gan B cấp, và báo cáo nhóm nhỏ về việc sử dụng liệu pháp lamivudine trong viêm gan B cấp nặng cũng cho những hy vọng tương tự. Schmilovitz – Weiss và cộng sự đã phát hiện rằng bệnh não biến mất trong vòng 3 ngày sau điều trị và đông máu cải thiện trong vòng 1 tuần. Nồng độ HBV DNA huyết thanh không phát hiện được trong vòng 4 tuần và nồng độ men gan trong huyết thanh trở về bình thường trong vòng 8 tuần. HBsAg trở nên không phát hiện được ở tất cả các bệnh nhân được kiểm tra và các tác giả đã kết luận rằng lamivudine có thể phòng ngừa tiến triển của bệnh viêm gan cấp nặng đến viêm gan tối cấp hoặc viêm gan mạn và nên được chọn xem xét trong một số bệnh nhân được chọn lựa. Tillmann và cộng sự đã báo cáo rằng việc sử dụng lamivudine dẫn đến tỷ lệ sống cao hơn mà không cần ghép gan khi so sánh với nhóm chứng. (82.4% vs 20%, p<0.001).
Gần đây, Miyake và cộng sự đã báo cáo nghiên cứu thuần tập hồi cứu 33 bệnh nhân với viêm gan B hoại tử, 10 bệnh nhân được điều trị với lamivudine, 23 không được điều trị. Các đặc trưng cơ bản là giống nhau ở 2 nhóm. Sử dụng mẫu tỷ lệ đa biến ngẫu nhiên Cox thì các yếu tố sau đi kèm với kết quả tiên lượng tử vong bao gồm: tuổi trên 45, hội chứng đáp ứng viêm toàn thể và việc không sử dụng lamivudine. Bệnh nhân được điều trị với lamivudine nhìn chung có tỷ lệ sống sót là 70% so sánh với tỷ lệ 26% ở những bệnh nhân không được điều trị với lamivudine.
Đến nay chỉ có duy nhất một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát về sử dụng lamivudine trong điều trị viêm gan B cáp, thực hiện bởi Kumar và cộng sự. nhóm này đã nghiên cứu 31 bệnh nhân ngẫu nhiên được điều trị với lamivudine 100mg hàng ngày trong vòng 3 tháng và so sánh với nhóm chứng 40 bệnh nhân ngẫu nhiên được điều trị với giả dược. Các đặc trưng cơ bản bao gồm nồng độ HBV virus là giống nhau ở 2 nhóm, và số lượng bệnh nhân được xếp vào nhóm viêm gan “nặng” là tương đương, mặc dù định nghĩa “nặng” không được nêu ra. Vào tuần 4, HBV DNA thấp hơn rõ rệt ở nhóm dùng lamivudine (p=0.037), nhưng sau đó thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Cũng không có khác biệt về sự biến mất HBsAg sau 1 năm. Có một tỷ lệ nhỏ thấp hơn về sự phát triển  kháng thể bảo vệ anti-HBs trong nhóm dùng lamivudine (67.7%) khi so với nhóm giả dược (85%) tuy nhiên khác biệt này không đáng kể (p=0.096). không có ca tử vong nào trong cả 2 nhóm, và không có khác biệt đáng kể về kết quả điều trị lâm sàng ở cả 2 nhóm.
Các tiểu chuẩn tiên lượng nặng của viêm gan B cấp nặng đã được xác định bởi OGrady và cộng sự, Bernuau và cộng sự, và điều này đã giúp cho việc phân lớp bệnh nhân và nhóm có nguy cơ thấp và cao.
- OGrady: tuổi trên 40, từ vàng da đến bệnh não trên 7 ngày, bilirubin trên 17,65, PT trên 50 giây.
- Bernuau: tuổi trên 40, phù não , bilirubin trên 15, PT trên 25 giây so với nhóm chứng.

Bảng.1. Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân trong nghiên cứu ngẫu nhiên về sử dụng lamivudine.

Chúng tôi không thể so sánh trực tiếp các bệnh nhân trong nghiên cứu của Kumar với các tiêu chuẩn này bởi vì chi tiết của từng bệnh nhân trong thử nghiệm đã không được công bố. Tuy nhiên, bảng tóm tắt dữ liệu của các bệnh nhân trong thử nghiệm đã được làm lại trong bảng 1 và có thể thấy rằng dữ liệu trung vị và trung bình của các bênh nhân này đều không đạt các tiêu chuẩn tiên lượng nặng của OGrady và Bernuau. Do đó, phần lớn các bệnh nhân được báo cáo bởi Kumar đều có tiên lượng tốt. Ở những trường hợp này, tỷ lệ sống trong nhóm không được điều trị được dự báo là rất tốt, và không thể mong chờ lamivudine có thể tăng tỷ lệ sống sót trong nhóm đó. Các nghiên cứu lớn hơn bao gồm các bệnh nhân với bênh gan cấp nặng hơn có thể cần thiết được xem xét lợi ích sống sót giả định nếu được điều trị với liệu pháp kháng virus.
Miyake và cộng sự lập luận rằng kết quả điều trị tốt hơn trong nghiên cứu thuần tập của họ có thể liên quan đến sự giảm nhanh lượng virus trong nhóm dùng lamivudine, ngăn ngừa sự phát triển hội chứng đáp ứng viêm toàn thể, và người ta đã chỉ ra rằng hội chứng đáp ứng viêm toàn thể là chỉ điểm của tiên lượng xấu trong viêm gan B tối cấp. Vì vậy có bằng chứng rằng sử dụng lamivudine trong điều trị viêm gan B tối cấp giúp kết quả điều trị khả quan hơn, tuy nhiên vấn đề sử dụng nó trong tất cả các trường hợp viêm gan B cấp là không được khuyến khích.

5.Phòng ngừa nhiễm virus mạn

Ở các bệnh nhân chạy thận nhân tạo mà bị nhiễm virus HBV gần đây, có một tỷ lệ tiến triển đến viêm gan mạn cao hơn nhiều, vào khoảng 30-60%. Tiến triển đến nhiễm HBV mạn được dự báo bởi sự gia tăng nồng độ đỉnh trong quá trình nhân đôi của virus ở pha cấp, điều này thúc giục việc sử dụng lamivudine hoặc các thuốc kháng virus khác nhằm giảm lượng virus và từ đó giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh gan mạn ở những bệnh nhân này. Hiện nay, mặc dù đã có một số báo cáo về ca bệnh, chưa có thử nghiệm khắt khe nào về việc sử dụng lamivudine ở những bệnh nhân nhiễm HBV do lọc máu và do đó việc sử dụng thường quy là không được khuyến khích.
Một nhóm khác với khả năng tiến triển cao đến nhiễm virus viêm gan B mạn sau pha cấp là những người suy giảm miễn dịch, như là nhóm được ghép tạng. Dữ liệu về việc sử dụng lamivudine ở những nhóm này cũng rất ít ỏi. Trong một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân với nhiễm mới HBVsau ghép gan được điều trị với lamivudine, 43% trở nên âm tính với HBsAg  và âm tính với HBV DNA trên PCR., mặc dù kháng virus xuất hiên trong 27% trường hợp và không ngạc nhiên khi chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trong lĩnh vực này. Trong trường hợp bệnh nhân cần điều trị dự phòng suốt đời để phòng ngừa khả năng virus tái hoạt động trong bất kỳ trường hợp nào, việc sử dụng nucleoside hoặc các chất tương tự có thể có lý trong trường hợp nhiễm virus cấp.

TỔNG KẾT

Có các dữ liệu khuyến khích việc sử dụng lamivudine trong viêm gan B tối cấp và trong nhiễm virus viêm gan B cấp ở các bệnh nhân có suy giảm miễn dịch như là ghép tạng, mặc dù dữ liệu vẫn còn rời rạc. Không có bằng chứng cho thấy lamivudine là có hại trong những trường hợp này, do đó thầy thuốc có thể chọn điều trị lamivudine cho những bệnh nhân với viêm gan cấp nặng và suy giảm miễn dịch. Các nghiên cứu lớn hơn có thể có ích, nhưng nghiên cứu có thể khó thiết kế và tiến hành. Giá trị của những thuốc khác ngoài lamivudine trong những trường hợp này vẫn chưa được kiểm chứng, và việc sử dụng các thuốc kháng virus thế hệ thứ ba với khả năng thúc đẩy tác dụng và giảm kháng thuốc liệu có hiệu quả hơn không vẫn cần kiểm chứng.