Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ

BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Ở người lớn tuổi khi bị bệnh thường khó điều trị và khó phục hồi hơn ở người trẻ, điều này càng thấy trong bệnh lý gan. Biểu hiện lâm sàng, tiên đóan bệnh và phương pháp điều trị cho những bệnh gan có thể khác nhau theo lứa tuổi – bệnh người già khác với bệnh ở người trẻ.Lượng máu chảy về gan, kích thước gan, và khả năng phục hồi của gan giảm theo tuổi. Kết quả suy giảm này có thể biểu hiện qua việc giảm quá trình trao đổi chất của một số thuốc, hay biểu hiện suy giảm khả năng phục hồi ngay của gan sau một số bệnh như Viêm gan do virus.Một số bệnh như suy gan kịch phát và viêm gan do thuốc thường trầm trọng và tiên lượng xấu ở người già hơn người trẻ.Sự tiến triển thành carcinoma tế bào gan thường liên quan trực tiếp đến quá trình xơ gan. Vì thế bệnh nhân xơ gan lớn tuổi phải được tầm sóat Ung thư gan thường quy.

I.NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI

1.TỔNG QUAN:

1. Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan nhưng với mức độ nhẹ hơn các cơ quan khác của cơ thể.
2. Lưu lượng máu chảy về gan và kích thước gan giảm dần ở tuổi già; những thay đổi này có thể làm giảm chức năng sinh hóa và tế bào ở gan.
3. Những thay đổi này có tầm quan trọng đáng kể vì  người lớn tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong việc sử dụng thuốc kê đơn. Rất nhiều các thuốc đó chuyển hóa qua gan.

2.NHỮNG THAY ĐỔI SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI.

1. Tuổi của tế bào gan được thể hiện đầu tiên bởi sự giảm sản xuất các Protein gan, tích lũy các protein bất thường ở tế bào gan.
2. Những thay đổi mô học ở tế bào gan lớn tuổi bao gồm: tăng kích thước tế bào, tăng số lượng nhân bất thường, tăng tần số bất thường nhiễm sắc thể. Ngoài ra còn có tăng về khối lượng và số lựong các lysosomes.

3. Lipofuscin( cản trở , quấy phá quá trình sinh hóa xảy ra trong tế bào gan) là dấu hiệu thường gặp khi sinh thiết gan thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
4. Theo lứa tuổi tế bào gan ít nhạy cảm với Insulin và corticosteroids. Do đó có sự giảm giải mã và tổng hợp Protein. Đây có thể là dấu hiệu chính của qua 1trình lão hóa.

II.SINH LÝ BỆNH

1. TỔNG QUAN

1. Các test sinh hóa gan thường quy, như là serum albumin, men gan, bilirubin…không thay đổi quan trọng khi tuổi lớn dần.
2. Những thay đổi liên quan đến tuổi bao gồm: giảm trọng lượng gan, dòng máu chảy đến gan, chuyển hóa thuốc, giảm đáp ứng đối với các yếu tố tăng trưởng và hocmôn, giảm phục hồi.

2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA THUỐC

1. Sự thải trừ các lọai thuốc được chuyển hóa qua gan bởi hệ thống cytochrome-P 450 ( ví dụ: midazolam, phenytoin, propanolol, và acetaminophen)  giảm ở người lớn tuổi. Tuy nhiên họat tính men của cytochrome P-4503A và P4502E 1 không thay đổi theo tuổi già; vì thế người già cũng có thể nhạy cảm với các thuốc độc gan như: acetaminophen và ethanol.
2. Các cơ chế khác góp phần làm suy giảm quá trình thanh lọc thuốc tại gan. Đó là: giảm 40% thể tích gan, 50% lựơng máu chảy đến gan – hai yếu tố này chịu trách nhiệm cho việc thanh lọc các thuốc trao đổi qua gan nhiều như là: propanolol.
3. Khối lượng phân phối các thuốc tan trong nước thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi, do gia tăng tỉ lệ mỡ cơ thể / nước cơ thể. Mặc dù chuyển hóa Ethanol cơ bản không thay đổi theo tuổi già nhưng người ta thấy rằng mức Ethanol trong máu tăng cao ngay sau đợt hấp thu Ethanol do giảm thể tích phân phối.
4. Sự giảm dòng máu chảy qua gan liên quan đến tuổi hầu hết do nguyên nhân giảm dòng máu TM Cửa. Nguyên nhân giản dòng máu TM Cửa chưa được biết nhưng có thể do xơ vữa động mạch, kết quả làm giảm dòng máu động mạch mạc treo.

3. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL

1. Thành phần Cholesterol của mật gia tăng theo tuổi già cũng như chỉ số tạo sỏi, do sự kết hợp giửa sự gia tăng bài tiết cholesterol và giảmsản xuất acid mật.
2. tần suất sỏi mật gia tăng theo tuổi. Khỏang 40 -60% bệnh nhân trong thập niên 80 sẽ có sỏi mật . Những biến chứng của bệnh sỏi mật sẽ diễn tiến nặng hơn ở người lớn tuổi.

III.BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

1. VIÊM GAN VIRUS CẤP TÍNH

Ở bệnh nhân lớn tuổi, quá trình diễn tiến biến viêm gan do virus cấp tính kéo dài hơn, nặng hơn và thầm lặng hơn  ở bệnh nhân trẻ . Điều này có thể do tuổi tác lớn làm giảm khả năng miễn dịch.

a.Viêm gan A:

• Bệnh viêm gan A tương đối ít gặp ở người lớn tuổi do tính miễn nhiễm cao. Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ cao người lớn tuổi ở các nước phương Tây không miễn nhiễm với Viêm gan A.
• Tỉ lệ tử vong do viêm gan A cấp tính gia tăng theo tuổi. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân từ 15 – 39 tuổi là 0.4%, nhưng ở 40 tuổi trở lên là 1.1%. Ở bệnh nhân quá 65tuổi, tỉ lệ tử vong là 4%.
• Một số vaccine phònh chốngViêm gan A hiện tại đang sử dụng như: Harvix™, Vaqta™, Twinrix™. Những người lớn tuổi khi có dự định du lịch đến những vùng có dịch Viêm gan A phải được kiểm tra kháng thể đối với virus gây viêm gan A và chủng ngừa nếu cần thiết.

b.Viêm gan B và D:

• Viêm gan B và D thuờng ít gặp ở người lớn tuổi vì họ không thuộc nhóm người nguy cơ cao (ví dụ như  người nam có quan hệ đồng tính, người sử dụng kim tiêm )
• Biểu hiện lâm sàng ở người lớn tuổi thường liên quan đến đường mật, có triệu chứng và có những khỏang hồi phục kéo dài.
• Thời gian để HBsAg chuyển âm tính  thường dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, tiên lượng chung cho cả hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi đều tương tự . Tuy nhiên người lớn tuổi có khuynh hướng tiến triển thành bệnh gan mãn tính.
• Đáng tiếc là bệnh nhân lớn tuổi không đáp ứng tốt với chủng ngừa viêm gan B như bệnh nhân trẻ tuổi, rất có thể do có sự gảim các tế bào sinh kháng thể B. Vì vậy, chủng ngừa liều cao hoặc booster có thể cần thiết để có chủng ngừa thành công Viêm gan B ở người lớn tuổi.

c.Viêm gan C:

• Một nghiên cứu ở Ý do Floreani và cộng sự (1992) đề nghị rằng tỉ lệ viêm gan C tương đương ở hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi.

d.Viêm gan do các nguyên nhân khác:

• Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có viêm gan thì phải nghĩ đến khả năng herpesvirus và cytomegalovirus
• Bệnh nhân lớn tuổi biểu hiện với bệnh viêm gan virus cấp tính rõ ràng thì phải chẩn đóan phân biệt với viêm gan do thiếu máu cục bộ ( shock gan gặp trong những trường hợp suy tim, lọan nhịp tim, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết), viêm gan di căn, viêm gan do thuốc, vàng da tắc nghẽn. Ngược lại bệnh nhân lớn tuổi với vàng da và men gan tăng cao có tiên đóan là do tắc nghẽn mật ngòai gan thì phải yêu cầu đánh giá viêm gan do virus.

2. VIÊM GAN DO VIRUS MÃN TÍNH

• Biểu hiện lâm sàng viêm gan virus mãn tính B và C ở người lớn tuổi tương tự ở người trẻ tuổi. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân lớn tuổi viêm gan B mãn tính có HbeAg âm tính và hoặc nồng độ HBV DNA huýêt tương thấp, điều này nói lên sự sao chép virus ở bệnh nhân lớn tuổi kém hơn, do đó giảm nhu cầu điều trị bằng thuốc kháng virus.
• Peginterferon và Ribavirin đang được chấp thuận để điều trị viêm gan C mãn tính. Tính dung nạp của liệu pháp phối hợp thuốc này thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi , là những người khó chịu đựng được những tác dụng phụ do interferon và thiếu máu do ribavirin.
• Interferon alpha, lamivudin và adefovir dipivoxil là những thuốc kháng virus đã được chấp thuận điều trị viêm gan B mãn tính. Điều trị kéo dài với lamivudin thường phức tạp bởi sự phát triển những chủng kháng thuốc. Liều lượng Adefovir phải được giảm khi độ thanh lọc Creatinin dưới 50 ml/phút – là mức thường gặp ở người lớn tuổi.
• Một biến chứng quan trọng của viêm gan mãn tính B và C là sự phát triển ung thư tế bào gan ( HCC). Bởi vì sự phát triển HCC tương quan với thời gian viêm gan  mãn tính nên bệnh nhân xơ gan lớn tuổi do viêm gan B hoặc C mãn tính phải được kiểm tra định kỳ hai lần một năm: siêu âm gan và tìm alphafetoprotein

3. NHIỄM ĐỘC GAN DO THUỐC

• Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc được thấy gia tăng theo tuổi, đáng kể nhất do nhóm isoniazid. Eastwood (1971) nhận thấy rằng 20% vàng da ở người lớn là thứ phát sau dùng thuốc, so sánh với tỉ lệ 2%-5% bệnh nhân tất cả các lứ tuổi nhập viện vì vàng da.
• Bệnh nhân lớn tuổi thường dễ có cơ hội dùng nhiều lọai thuốc. Williamson và Chopin

( 1980) nhận thấy rằng tần suất các phản ứng phụ của thuốc xảy ra ở gấp 3 lần ở những người sử dụng  6 lọai thuốc   so với những người chỉ sử dụng một lọai thuốc.

• Nhiễm độc gan do thuốc nên được xem là chẩn đóan quan trọng ở tất cả các bệnh nhân lớn tuổi có men gan tăng cao, vàhoặc vàng da. Tất cả những thuốc không cần thiết phải ngưng sử dụng, còn thuốc cần thiết sử dụng thì nên xem xét chuyển qua nhóm khác.

4. BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU ( NAFLD)

Chiếm 20% dân số , thường xảy ra ở người béo phì, tiểu đường , cao huyết áp.  Khỏang 10% có khả năng tiến đến xơ gan , suy gan , ung thư tế bào gan

5. BỆNH GAN TỰ MIỄN

* Viêm gan tự miễn điển hình xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên. Điều trị thường khó khăn do tác dụng phụ của quá trình điều trị corticoids kéo dài trên những phụ nữ sau mãn kinh – đã có sẵn nguy cơ cao các bệnh lõang xương, cao HA , glaucome, béo phì…

6. BỆNH GAN DO RƯỢU

(xem bài bệnh gan do rượu)

7. BỆNH GAN CHUYỂN HÓA

• Hereditary hemochromatosi (bệnh gan ứ sắt)

• Bệnh nhân nữ có triệu chứng điển hình sau khi có gia đình do hậu quả của việc thiếu sắt kéo dài do kinh nguyệt sinh đẻ.
• Các triệu chứng thông thường bao gồm: mệt mỏi, tiểu đường, bất lực, viêm khớp.

• Thiếu hụt men Alpha-1 antitrypsin

• Thường xảy ra trước tuổi 65
• Thiếu men Alpha-1 antitrypsin được nghĩ là nguyên nhân của 5% bệnh nhân trên 65 tuổi bị xơ gan.
• Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh này.

  8. AP- XE  GAN:

• Chẩn đóan ap-xe  gan ở người trẻ tuổi khó do các biểu hiện như sốt, vàng da và đau hạ sườn phải thừơng không có rõ ràng. Còn các bệnh nhân lớn tuổi lại thường có các triệu chứng không điển hình như đau thượng vị, mệt mỏi, thở gấp.
• Nguyên nhân: gần một nửa các trường hợp nhiễm trùng có nguyên nhân từ đường mật. Các nguyên nhân khác gồm:

• lóet dạ dày tá tràng xâm nhập
• viêm tụy
• ap-xe  quanh gan
• huyết khối tỉnh mạch cửa
• viêm phúc mạc
• viêm đường ruột
• ung thư đại tràng

• Ap-xe gan sinh mủ có thể điều trị thành công bằng dẫn lưu mủ qua da kết hợp truyền  tỉnh mạch  kháng sinh.

9. SỎI MẬT (xem bài sỏi mật)

(Xem bài về sỏi mật)

10. U GAN

• Carcinom tế bào gan ( HCC: Hepatocellular carcinoma)

Bệnh nhân lớn tuổi và xơ gan có nguy cơ cao HCC. Thường có sự kết hợp rõ ràng giữa quá trình xơ gan và tiến triển thành HCC. Ở các nước phương Tây: 50% bệnh nhân trên 60 tuổi xơ gan tiến triển thành HCC, 40% trên 70 tuổi.
Tầm sóat để phát hiện HCC nên được thực hiện  sớm như đã miêu tả trong bài xơ gan;

• U gan di căn:

• hầu hết các u ác tính đều đựơc tìm thấy ở gan
• U di căn gan chiếm tỉ lệ cao nhất trong trường hợp các ung thư các cơ quan liên quan đến vùng dẫ lưu tỉnh mạch cửa ( như ung thư dạ dày, tuyến tụy, đại tràng )
• Tiên lượng cho những bệnh có u gan di căn là xấu ( trung bình thời gian sống còn khỏang 6 tháng). Khả năng sống còn liên hệ trực tiếp đến mức độ gan bị tổn thương, bệnh nhân với u gan di căn khu trú có thời gian sống còn gấp đôi với u gan di can lan tỏa
• Điều trị có thể giúp kéo dài thời gian sống còn; 20% bệnh nhân đựoc phẩu thuật cắt bỏ u gan di căn khu trú có thể sống thêm 5 năm sau phẩu thuật.

11. SUY GAN CẤP :

Suy gan đột ngột (FHF: Fulminant Hepatic failure)

• Không kể về nguyên nhân, Tỉ lệ tử vong do FHF ở bệnh nhân lớn tuổi luôn cao hơn bệnhnhân trẻ

•  Điều trị tốt nhất cho FHF ở bệnh nhân lớn tuổi là phòng ngừa:

• Chủng ngừa viêm gan A và B nên đựoc xem xét ở tất cả bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ lây nhiễm.
• Tránh sử dụng những thuốc độc gan ở bệnh nhân lớn tuổi trừ những trường hợp tuyệt đối cần thiết
• Thường xuyên theo dõi men gan ở những bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị những thuốc có tính độc gan.

IV.BIẾN CHỨNG XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

1/Tăng áp lực tỉnh mạch  cửa: người lớn tuổi nhập viện thường do chảy máu ồ ạt do vỡ tỉnh mạc thục quản và thường là nguyên nhân tử vong. Việc phục hồi sau khi có báng bụng , xuất huyết thường khó và hay tái phát , khả năng sống còn kém hơn người trẻ.
2/Ung thư tế bào gan: thuờng khó điều trị , khả năng sống còn thấp
3/ Orthotopic liver transplantation (OLT): Ghép gan không có chỉ định cho người quá lớn tuổi . Ở lứa tuổi 60---65 khả năng sống còn sau ghép gan không cao và ít có chỉ định.